Розацеа

Распространение заболевания

По данным Национального общества розацеа, на 2018 год 415 миллионов человек во всем мире страдает от этого заболевания, характеризующегося покраснением и расширением сосудов на коже лица^[1]. Розацеа страдает до 15% определенных популяций, особенно часто – светлокожие люди европеоидной расы^[2].

Например, по данным на 2018 год, в Эстонии розацеа диагностируется у 22% населения, в Швеции — у около 10% населения. В США среди всех дерматозов розовые угри составляют около 10%^[3].

По данным Общества акне и розацеа Канады (The Acne and Rosacea Society of Canada) на 2021 г, более трех миллионов канадцев живут с розацеа. По данным NRS в США число таких людей составляет примерно 16 миллионов человек.

Чаще всего розацеа диагностируется у людей со светлой и чувствительной кожей. По данным на 2022 г, только 4% пациентов с розацеа имеют африканское, латиноамериканское или азиатское происхождение.

У женщин встречается в среднем на треть больше, чем мужчин.

Чаще розацеа подвержены люди 1-го и 2-го фототипа с чувствительной кожей. При этом клиническая картина заболевания в большинстве случаев проявляется на третьем-четвертом десятилетии жизни.

Розацеа обычно возникает у пациентов в возрасте 30-50 лет, однако может встречаться у детей с семейным анамнезом розацеа, сохраняясь и прогрессируя во взрослом возрасте.

При этом большинство людей даже не подозревает у себя это заболевание.

Розацеа, купероз и акне

Впервые изучил и описал данное заболевание французский врач Гай де Шальяк еще в ХIV веке. Также он ввел в медицинский обиход термин "купероз". Но параллельно данное заболевание величали "Pustule de vin", что переводится как "прыщи от вина". Считалось, что именно употребление спиртного приводит к формированию розовых угрей. 

В 1812 году английский дерматолог Томас Бэйтман предложил переименовать заболевание на розацеа (rosaceus), поскольку в переводе с латинского rosaceus переводится как розовый (имеется в виду цвет) или сделанный из роз. Таким образом этот термин наиболее точно характеризует симптоматическое проявление заболевания. Сегодня все три названия активно используются, купероз — преимущественно в косметологии, а розацеа или розовые угри — в медицинской практике^[3].

Есть две точки зрения. По одной из них купероз и розацеа — разные болезни. Аргументируют такой подход несхожей симптоматикой и тем, что купероз якобы связан именно с расширением сосудов, а розацеа — с изменениями кожи, то есть появлением воспалительных элементов. В данном случае, говорят, что купероз — не дерматологический, а общепринятый косметологический термин, способствующий продажам косметологической продукции. Он описывает состояние, характеризующееся устойчивым покраснением кожи лица и появлением на ней капиллярной сетки (телеангиэктазий) преимущественно в зоне носа, скул и щек.

Другие врачи считают, что это одно заболевание, которое может сочетать в себе два этих состояния — и первичное сосудистое расстройство кожи, и заболевание эпидермиса, которое сопровождается нарушением работы сальных желез.

Другие считают, что основное отличие акне от розацеа – это наличие открытых и закрытых комедонов. Черные точки, «любимые» места скопления которых на носу, щеках, подбородке и Т-зоне – открытая форма заболевания. Если же на лице преобладают белые сальные пробки под кожей – это закрытый вид комедонов. И эта патология – несомненно акне. Такая клиническая картина совершенно не характерна для розацеа^[4].

Симптомы и 4 формы розацеа

Автор книги «Акне» Уилиам Дэнни в начале 2020-х давал следующее определение: «Розацеа — это одновременно четыре процесса:

• повреждение коллагена ультрафиолетом,
• скопление крови в расширенных капиллярах,
• фиброз и
• воспаление в пустулах».

Часто бывает и так, что в пустулах обитает животное – демодекс.

Для розацеа характерны повторяющиеся эпизоды покраснений наряду с другими кожными проявлениями, обычно захватывающими центр лица. На ранних стадиях развития розацеа у пациентов могут наблюдаться только эпизоды покраснения лица. На более поздних стадиях могут появляться постоянная эритема (греч. ἐρυθρός — красный, ограниченное интенсивное покраснение кожи, обусловленное расширением сосудов дермы), телеангиоэктазии (стойкое расширение мелких сосудов кожи) и/или периодически появляющиеся папулы (узелки, расположенные выше уровня кожи) и пустулы (волдыри с гноем).

У мужчин заметно краснеет и воспаляется нос. Этот симптом возникает из-за того, что на носу воспаляются сальные железы и происходит скопление старых клеток кожи, что влечет за собой явное изменение цвета.

Длительно протекающее заболевание характеризуется гипертрофией среднего слоя кожи с увеличенной продукцией эластиновых волокон – с течением времени эти волокна заменяются соединительной тканью и начинает формироваться фиброз (лат. fibrosis) — разрастание соединительной ткани с появлением рубцовых изменений, возникающее, как правило, в результате хронического воспаления. Рассматривается как реакция организма, направленная на изоляцию очага воспаления от окружающих тканей и системного кровотока.

Внешне это представляет собой бугристую структуру кожи со стойко расширенными порами и сосудами^[5]. Активируются сальные железы, что влечет акне (Acne rosacea) и гиперкератоз (утолщение кожи)

Выделяют три стадии развития розовых угрей^[3].

На первой стадии кожа приобретает нестойкий красный оттенок, который периодически возникает, как правило, в области щек, а затем бесследно исчезает. Однако со временем, ближе к началу второй стадии развития розацеа, ситуация усугубляется — на эпидермисе появляются "сосудистые звездочки", которые сигнализируют о стойком расширении сосудов.

Это говорит о том, что они больше не сужаются, вследствие чего кровь не движется с нужной скоростью, ткани не получают достаточное количество питательных веществ, а старые продукты распада и обмена не выводятся должным образом. Если обратиться за помощью к дерматологу еще на этапе временного покраснения кожи, можно избежать появления "звездочек" и восстановить питание сосудов.

На второй стадии у пациента появляются высыпания, отечность лица, начинают формироваться узелки, воспалительные элементы, мелкие пустулы. Это происходит из-за снижения кожного иммунитета. Также могут появляться болезненные ощущения в области глаз, в частности — жжение, покраснение век, слезоточивость и т. д. В таком случае улучшить ситуацию может только комплексное лечение, подразумевающее прием лекарственных препаратов.

На третьей стадии развития, которая встречается довольно редко, в области лба, носа, подбородка, век, а также в ушных раковинах появляются опухолевидные новообразования (ринофима).

На картине «Портрет старика с внуком» Гирландайо написал самое частое осложнение розацеа — разрастание тканей носа — ринофиму.

Выделяют следующие формы:

• ринофима — нос, как на картине;
• метофима — утолщение кожи лба;
• блефарофима — утолщение век;
• отофима — разрастание мочки уха;
• гнатофима — утолщение кожи подбородка.

Кожа лица приобретает стойкий розовый цвет, может досаждать жжение (как и на второй стадии).

По этим клиническим характеристикам розацеа подразделяется на четыре основных формы:

• эритематозно-телеангиоэктатическую (наиболее распространенный вид, характеризующийся расширенными кровеносными сосудами, покраснениями и воспалением). Приливная эритема, длительность которой колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Сопровождается ощущением жара или тепла, исчезает бесследно. Располагается в центральной части лица и носощечных складках. В дальнейшем на фоне стойкой эритемы формируются капиллярные телеангиоэктазии — ветвистые, переплетающиеся сосуды ярко — или темно — красного цвета.

• папуло-пустулезную (угревая сыпь на лице, которая может вызвать отеки и образование пустул с белыми головками). На фоне эритемы и диффузной инфильтрации появляются розово-красные папулы диаметром 3-5 мм. При дальнейшем прогрессировании заболевания многие узелки подвергаются нагноению, в результате чего образуются пустулы размером 1-5 мм в диаметре с содержимым желтого или зеленовато-желтого цвета, имеющие склонность к группировке, особенно в области носа, носогубных складок и подбородка. Возникает выраженная отечность лица, особенно в области век, сужение глазных щелей. Возможен переход высыпаний на переднюю поверхность шеи и даже груди.

• фиматозную (уплотнение кожи, иногда на носу. У некоторых людей с этим типом розацеа также может развиться ринофима. Это очень редкое явление — обычно встречается у мужчин после 60 лет). При хроническом течении возможно образование воспалительных узлов, инфильтратов, опухолевидных разрастаний за счет гиперплазии сальных желез соединительной ткани и обилие стойко расширенных сосудов. Дальнейшее развитие заболевания у мужчин примерно в 10% случаев трансформируется в ринофиму (утолщение тканей носа с гипертрофией сальных желез, новообразованием сосудов и увеличением размеров органа).

Ринофима

Возможно развитие отофимы (поражение мочки уха), гнатофимы (поражение кожи подбородка), метофимы (подушкообразное утолщение кожи лба)^[6].

Повышенное потоотделение

В сентябре 2024 г британский терапевт Элли Кэннон заявила, что повышенное потоотделение может быть как безобидным, так и сигнализировать о серьезных проблемах со здоровьем. Одним из заболеваний, сопровождающихся чрезмерным потоотделением, является розацеа. В таких случаях кожа может ощущаться горячей, и организм, стремясь охладиться, выделяет больше пота.

Глазная розацеа

Офтальморозацеа, глазная розацеа (воспаляется область вокруг глаз)^[7].

Патофизиология поражения глаз на 2024 г пока полностью не ясна. Известно, что ключевую роль играют воспалительный и иммунный ответы организма на воздействие различных триггеров. Это подтверждают исследования — ученые выявили повышение концентрации IL-1α слезной жидкости, коллагеназы-2, рост активности матричной металлопротеиназы-9 у пациентов с офтальморозацеа. Воспалительные цитокины разрушают эпителий роговицы, растворяют коллаген и другие вещества стромы, способствуя изменению биомеханики роговицы^[8].

Офтальморозацеа может возникнуть изолированно как самостоятельное расстройство или в сочетании с кожными проявлениями. Процесс чаще всего двусторонний — поражаются одновременно оба глаза. Общие неспецифичные симптомы, связанные с повреждением эпителия роговицы и конъюнктивы, — жжение, покалывание, светочувствительность, ощущение инородного тела.

Для объективной оценки синдрома сухого глаза проведите тест Ширмера или используйте опросники, например OSDI (Ocular Surface Disease Index). Еще одно характерное для глазной розацеа нарушение — дисфункция мейбомиевых желез, или «задний» блефарит. Он возникает в 92% случаев из-за кератинизации и уплотнения концевых протоков. Его признаки: халязион — «внутренний» ячмень, конъюнктивит, корочки и чешуйки ресничного края века с образованием муфт вокруг ресниц, неровный край века, телеангиоэктазии.

При осмотре можно аккуратно надавить на веко — при патологии мейбомиевых желез выделится густой секрет. Поражение века приводит к ускорению времени разрыва слезной пленки и синдрому «сухого» глаза.

Также у некоторых пациентов может снижаться острота зрения. Причины — точечный и краевой кератит, инфильтрат или язва роговицы. Клиническая картина зависит от тяжести заболевания. Признаки разных степеней тяжести офтальморозацеа:

• Легкая степень — блефарит
• От легкой до умеренной степени — блефарит и конъюнктивальная инъекция
• От умеренной до тяжелой — поражение роговицы с точечным кератитом, инфильтрацией, язвами и васкуляризацией
• Тяжелая степень — кератит с угрозой перфорации или склерит.

У пациентов могут одновременно отмечаться симптомы нескольких форм заболевания или отдельные признаки, не характерные для определенной формы розацеа. Выраженность симптомов часто варьирует между обострениями и периодами ремиссии.

Патогенез: механизмы возникновения и течения розацеа

Дисрегуляция иммунной системы и повышенная экспрессия кателицидина

На 2017 год, точный патогенез розацеа неизвестен. Учитывая более высокую заболеваемость лиц североевропейского происхождения, выдвигалась гипотеза о генетической этиологии заболевания, хотя конкретный ген еще не найден. На 2017 год считается, что розацеа – это результат дисрегуляции иммунной системы, аномального проведения нервных импульсов от сосудистой сети и дисбиоза, сочетание которых в конечном итоге приводит к повышенной чувствительности и воспалению кожи.

Возможный молекулярный механизм развития розацеа, Kenshi Yamasaki et al. J Dermatol Sci. 2009 Aug.

У пациентов с розацеа нарушен врожденный иммунитет. Эти нарушения приводят к аномальному выбросу воспалительных цитокинов и ответу антимикробных пептидов (AMP). Для кожи, пораженной розацеа, характерна значительно более выраженная экспрессия кателицидина по сравнению со здоровой кожей^[9]. Кателицидин – это AMP, экспрессируемый лейкоцитами и эпителиальными клетками, и он играет важную роль в антибактериальной защите кожи.

При розацеа активность антимикробных пептидов кателицидинов повышается в 10 раз, а уровень пептидазы — в 10 тысяч раз! — рассказывала в 2021 г Елена Аравийская, врач-дерматолог, косметолог, доктор медицинских наук^[10].

Активная форма кателицидина, LL-37 – продукт расщепления молекулы сериновой протеазой калликреин-5 (KLK5)^[11]. У пациентов с розацеа молекулы LL-37 и KLK5 отличаются от молекул здоровой кожи. Эти различия приводят к патологическим изменениям, в том числе к усиленному хемотаксису лейкоцитов, вазодилатации, ангиогенезу и отложению внеклеточного матрикса.

Пептид LL-37 активен в клетках серединного слоя эпидермиса – кератиноцитах, а также в слюнных и потовых железах. Основная функция LL-37 – защитная: кателицидин проявляет антибактериальный, противовирусный и противогрибковый эффект. Также он участвует в процессах рэпитализации (заживления ран).

Однако, несмотря на положительный характер кателицидина, защищающего нашу кожу от инфекционных агентов и повреждений, его избыточная активность может навредить. Дело в том, что кателицидин участвует в процессах, весьма нежелательных в контексте описанной проблемы:

• развитии хронического воспаления,
• ангиогенезе – процессе образования («прорастания») новых сосудов,
• реконструкции и трансформации клеток кожи^[12].

Проявляя чрезмерную активность, кателицидин уже не помогает защищать и заживлять кожу, а причиняет ей вред – ведь он действует как фактор постоянного раздражения.

Повышенное число в коже рецепторов TRP

В патогенезе розацеа также играют роль аномальные нервные импульсы. Кожа и нервная система не только связаны, но и взаимосвязаны. В случае розацеа есть определенные особенности их взаимодействия.

В организме существуют так называемые катионные каналы транзиторного рецепторного потенциала (TRP) — важная система, играющая роль в патогенезе розацеа. Они участвуют в сосудистой регуляции, восприятии боли и воспалении.

Активация каналов TRP приводит к высвобождению медиаторов нейрогенного воспаления и боли — вещества Р и пептида. Эти вазорегуляторные нейропептиды — важнейшие медиаторы, которые вызывают на коже длительное покраснение, характерное для розацеа.

Рецепторы, которые находятся на этих каналах, образуются особыми нервными волокнами и за счет активации теплом, холодом, этанолом, воспалительными состояниями (например, присоединением инфекции или развитием аллергических реакций) передают импульс к кератиноцитам. У людей с розацеа реакция этих рецепторов объясняет особую чувствительность кожи. Ученые выяснили, что в коже, пораженной розацеа, эти рецепторы присутствуют в большем количестве по сравнению со здоровой кожей^[13].

Тепло и другие факторы, в том числе факторы питания, стимулируют катионные каналы транзиторного рецепторного потенциала^[14]. Стимуляция этих каналов инициирует провоспалительный каскад реакций. Рецепторы TRP экспрессируются как сенсорными нервными волокнами, так и кератиноцитами.

Глазко Ирина Ивановна, зав. отделением эстетической реабилитации ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2023 г

Высвобождаемые в ответ на действие триггеров нейромедиаторы стимулируют синтез клетками иммунной системы провоспалительных цитокинов, которые запускают процесс воспаления, проявляющийся в виде характерных симптомов розацеа — эритемы, телеангиэктазий, папул и пустулНЕЙРОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КАК ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ РОЗАЦЕА И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ МИШЕНЬ.

Клещи Demodex

Основная статья: Клещ вида демодекс (Demodex folliculorum)

Кроме того, считается, что этиопатогенетическую роль при розацеа играют микроорганизмы, хотя их значение еще предстоит определить. В ряде исследований были зафиксированы различия в микробном составе кожи пациентов с розацеа и здоровых людей. В частности, у пациентов с розацеа отмечается большая концентрация Demodex folliculorum, сапрофитных клещей, которые прокалывают клетки, выстилающие волосяной фолликул, и поглощают содержимое и кожное сало.

Предполагается, что клеточно-мембранные компоненты клещей Demodex активируют toll-подобные рецепторы-2 (TLR2), которые усиливают экспрессию и активность KLK5^[15]. Однако этот клещ не считается единственным вероятным возбудителем, поскольку одно из исследований показало, что снижение колонизации D. folliculorum под действием местных антибиотиков не приводило к соответствующему уменьшению симптомов^[16].

Клещ Demodex folliculorum

У ряда пациентов розацеа уничтожение демодекса облегчает симптомы розацеа, вероятно, предотвращая образование провоспалительных цитокинов^[17].

Бактерии: Bacillus oleronius, Staphylococcus epidermidis

Поскольку при лечении розацеа использовались антибиотики, исследователи предположили, что этиологическим фактором могут быть бактерии. Было показано, что Bacillus oleronius, неподвижная грамотрицательная бактерия, выделенная из клещей Demodex, индуцирует антигенные белки у пациентов с некоторыми формами розацеа ^{[18] [19]}. Под действием B. oleronius нейтрофилы усиленно продуцировали матричную металлопротеиназу (MMP) -9, фактор некроза опухоли и ИЛ-8, стимулируя устойчивый воспалительный ответ даже у людей без розацеа ^{[13] [20] [21]}.

В других исследованиях рассматривалась роль Staphylococcus epidermidis (Эпидермальный стафилококк), бактерии-комменсала. В здоровой коже S. epidermidis производит AMP, которые помогают предотвращать заболевания, вызываемые патогенными бактериями. Однако исследования показали, что при размещении на коже с розацеа S. epidermidis производит специфические факторы вирулентности, приводящие к активации TLR2 и воспалительного каскада кателицидина-KLK5^[13].

В публикации 2019 года^[22] упоминалась о возможной связи розацеа с хламидийной пневмонией – инфекционно-воспалительным процессом в легких, вызванным облигатными внутриклеточными бактериями рода Chlamydia и Chlamydophila. Для хламидийной пневмонии характерны респираторные проявления (ринит, трахеобронхит), малопродуктивный кашель, субфебрильная и фебрильная температура, внелегочные симптомы (артралгия, миалгия).

В этом же ряду упоминалась Bacillus olenorium и Escherichia coli. Не диагностированные и запущенные болезни ЖКТ могут привести к дисбиозу микроорганизмов.

Эндокринные нарушения, дисфункция половых желез, заболевания желудка и кишечника, гиповитаминозы, метеорологические воздействия

По другим данным (доктор Серрано, разработчик методики пиллингов с азелаиновой кислотой, см. ниже, 2018 г.)^[23], в основе развития розацеа лежит повышенная чувствительность сосудов лица к различным воздействиям. Развитию этой ангиопатии способствуют эндокринные нарушения, дисфункция половых желез, хронические заболевания желудка и кишечника, вегетососудистая дистония, гиповитаминозы (А, Е, В), метеорологические воздействия.

Вследствие постоянного венозного застоя и гипоксии активизируются белково-синтетические процессы в соединительной ткани. Возникает гипертрофия дермы, а с ней усиливается и функция сальных желез. Кожа приобретает синюшный цвет, узловатости неодинаковой величины, разделенные бороздами, испещрена зияющими устьями сальных желез с комедонами (новолат. acne comedonica — вид кисты, образующийся при закупорке устья волосяного фолликула роговыми массами (слущенным эпителием в смеси с густым салом) при гиперкератозе) и телеангиэктазиями (узелками, расположенными выше уровня кожи).

Другие специалисты^[24], указывают на возможные возбудители заболевания - усилитель вкуса глютамата натрия, пищу и жидкость температурой свыше 60 ˚С и даже применение галогенов (например, фтора в зубной пасте) — все это способствует расширению сосудов и может приводить к заболеванию или же обострять его.

Помимо этого, разную роль отводят биологически активным веществам (далее — БАВы), которые синтезируются в иммунокомпетентных клетках (макрофаги, тучные клетки) — такие клетки синтезируют огромное количество медиаторов воспаления. Например, брадикинин и гистамин. Брадикинин — это медиатор воспаления, который как раз и отвечает за покраснение кожи. Избыточное количество этого медиатора в тканях приводит к стойкому расширению мелких сосудов, отечности и формированию красного цвета кожи. А вот почему избыточное количество брадикинина формируется именно в этой зоне, медицина не знает и по сей день. Можно предположить, что выброс повышенного количества БАВов происходит под воздействием стимулов, которые поступают из центральной нервной системы (далее — ЦНС), но вот каких именно и почему это происходит — тоже непонятно. Ясно одно — получив застой, мы получаем формирование воспаления и мелких узелков с пузырьками. Если воспаление в тканях длительное, то происходит их частичное склерозирование — та самая гиперпродукция эластиновых волокон. В итоге дело заканчивается фиброзом^[25].

Некоторые среди возможных причин заболевания называют заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно гепатобилиарной системы^[26].

«Все продукты, раздражающие слизистую оболочку ЖКТ, вызывают возбуждение блуждающего, а затем и тройничного нерва. Он, в свою очередь, распространяет раздражение до центральной зоны лица и дает сигнал к расширению сосудов», – говорила в 2021 году дерматовенеролог и косметолог Наталья Колтунова, врач высшей категории^[27].

В 2021 году упоминалось, что в подавляющем большинстве случаев причиной розацеа является гипоацидность (низкая кислотность желудочного сока)^[28].

В 2024 г упоминалось, что наличие заболеваний кишечника (гастрит, язва и и т. д.) часто влияет на проявление сосудов на лице.

В 2024 г упоминалось, что себорейный дерматит и розацеа вызываются дефицитом витаминов В2, В6^[29].

Жировая болезнь печени

Связь между розацеа и жировой болезнью печени была обнаружена в ходе исследования 2017 года, опубликованного в Журнале Американской академии дерматологии.

Хеликобактер

Другая теория, связывающая розацеа с гастритом, объясняет развитие заболевания под влиянием бактерии, считаемой некоторыми виновницей гастрита – хеликобактер.

Нарушения нервной регуляции тройничного нерва

Ветви тройничного нерва показаны жёлтым

К 2021 году некоторые ученые в своих научных трудах обращают внимание на вопрос о зависимости состояния кожи от нервной регуляции тройничного нерва. Отклонения в данной регуляции могут происходить либо без возникновения новообразований и без поражений тройничного нерва в районе головного мозга, либо иметь поражение в лобной, верхнечелюстной и нижнечелюстной веточках. В контексте состояния кожи большую роль играет верхнечелюстная веточка, так как имеет ответвление, осуществляющее иннервацию (снабжение органов и тканей нервами) кожных покровов лица.

Почему возникает дисфункция в структуре тройничного нерва:

• герпетическое поражение нерва,
• проявление старых травм, повреждений кожных покровов,
• нарушение подвижности мягких тканей лица,
• операционное вмешательство,
• инфекционное заболевание.

Тщательно отпрепарированные артерии лица

Равным образом на состоянии кожи сказываются нарушения в шейном отделе позвоночника, ведь первые четыре позвонка этого сегмента обеспечивают иннервацию кожи и мышц.

Избавиться от неприятного состояния можно путем остеопатических практик, применимых к шейному отделу позвоночника и местам выхода тройничного нерва. Работать с такими пациентами непросто, так как поддерживать стабильный результат довольно сложно из-за множества причин. Некоторые продукты питания, например, творог, сыр, молоко, кондитерские изделия, шоколад, могут повлиять на процесс лечения.

Еще один важный момент в восстановлении шейного отдела позвоночника — сочетание процессов восстановления с ЛФК или гимнастикой, которую может разработать как опытный врач ЛФК, так и опытный врач-остеопат или врач-терапевт.

Остеопатической, как и мануальной терапии присущи «мягкие» техники работы с шейным отделом позвоночника, улучшающие функцию тканей, трофику и восстанавливающие функции нервных окончаний, что приводит к улучшению состояния кожных покровов.

Утверждается, что остеопатия способна оказать влияние на состояние кожи, так как имеет аналогичный опыт в работе с розацеа и дает хорошие результаты^[30].

Другие возможные причины

Развитие заболевания связывают с влиянием и других факторов:

• ангионевроз вследствие дисфункции вегетативной, центральной нервной и эндокринной системы, функциональной недостаточности лицевой вены;
• нарушение регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи лица и слабость дренирования кровеносных и лимфатических сосудов кожи лица;
• патология эндокринной системы (обострение заболевания в период климакса, беременности, перед менструацией).

Триггерные факторы, усиливающие симптомы

Отдельные факты говорят, что существует множество триггерных факторов, способных усугубить симптомы розацеа. К ним относятся:

• высокая температура,
• прямые солнечные лучи,
• острая пища (содержит капсаицин, который усиливает эффект расширения сосудов),
• употребление алкоголя,
• физические упражнения,
• а также такие эмоции, как гнев и смущение.

Некоторые из этих триггеров, например, высокая температура, действуют непосредственно, вызывая вазодилатацию. Другие факторы активируют различные механизмы, которые в конце концов приводят к воспалению кожи.

Ультрафиолетовое излучение и избыток витамина D

Воздействие прямых солнечных лучей является одним из наиболее часто упоминаемых триггеров покраснения кожи и ухудшения симптомов розацеа. Предполагается, что обострение под воздействием ультрафиолетового (УФ) излучения развивается в результате трех процессов. Во-первых, витамин D индуцирует избыточную экспрессию кателицидина кератиноцитами, которая затем инициирует провоспалительный каскад. Во-вторых, УФB усиливает пролиферацию сосудистой сети благодаря фактору роста фибробластов-2 (FGF2) и фактору роста эндотелия сосудов-2 (VEGF2) ^[31]. Наконец, в коже, подвергавшейся избыточному УФ-излучению, находится больше активных форм кислорода (ROS), дополнительно активирующих воспалительный каскад KLK5-кателицидина ^[31].

Ультрафиолетовое излучение разрушает коллаген – структурный протеин, поддерживающий в тонусе не только кожу, но и стенки сосудов. Как только волокна коллагена начинают разрушаться под воздействием ультрафиолета, ткань становится слабее, теряет эластичность, начинает растягиваться и «провисать». Вернуться в исходное состояние после серьезного повреждения не так-то просто. Снижение поддержки коллагеном также влечет еще одну проблему – пониженного давления со стороны тканей, окружающих сосуды, и это делает их более заметными, они явственнее просвечивают через кожу. В большинстве случаев ситуацию усугубляет неправильный косметический уход (ну и пагубное действие вездесущих свободных радикалов)^[32].

На тенденцию розацеа поражать центральную часть лица может влиять преимущественное воздействие ультрафиолетового излучения на выпуклости этой части тела.

В 2024 г в популярной публикации упоминалось, что избыток витамина D может быть одной из причин развития розацеа^[33].

Выбор солнцезащитного крема очень важен. Существует два типа повреждающих солнечных лучей: UVA-лучи старят кожу, а UVB-лучи сжигают ее. Не все солнцезащитные кремы защищают и от того, и от другого вида вредных лучей. Ищите нехимические солнцезащитные кремы, которые содержат диоксид цинка или титана и обеспечивают защиту от UVA/UVB с фактором SPF30 или выше.

Некоторые продукты питания

Пациенты также часто упоминают триггерные продукты питания, но в этой области к 2017 году не проводилось достаточно исследований. Согласно одному из опросов Национального общества по лечению розацеа, 78% из более чем 400 пациентов изменили питание из-за розацеа. У 95% пациентов из этой группы снижалась частота обострений^[34].

Триггеры этой группы можно подразделить на:

• связанные с теплом,
• связанные с алкоголем,
• связанные с капсаицином и
• связанные с циннамальдегидом.

В частности, триггерами служили горячие напитки: горячий кофе (его называли триггером 33% пациентов) и горячий чай (30%). Еще одним частым триггерным фактором был алкоголь, в том числе вино (52%) и крепкий алкоголь (42%).

Негативным последствием алкоголя является то, что он вызывает покраснение. Причем такое свойство замечено за всеми его видами, включая вино, пиво и крепкие напитки. Ученые обнаружили, что риск развития розацеа увеличивается с количеством выпитого алкоголя. Наиболее опасными его видами для женщин с точки зрения здоровья кожи называлось белое вино и крепкие напитки^[35].

Если раньше при склонности к куперозу и розацеа советовали отказаться от красного вина, то к 2021 году новые исследования доказали, что более опасно для сосудов белое вино и крепкий алкоголь. Дерматологи выяснили, что заболевание ухудшают ликер и белые сорта вин, а вот красное вино не влияет на проявление заболевания^[36]. Причина в том, что в красном вине содержатся биологически активные вещества – антиоксиданты, нейтрализующие действие медиаторов воспаления, а в белом вине их нет.

Капсаицин содержится в некоторых специях и перцах. Респонденты часто сообщали, что триггером служили специи (75%), а также острый соус (54%), кайенский перец (47%) и красный перец (37%).

Наконец, циннамальдегид содержится в некоторых продуктах, на первый взгляд не связанных между собой, включая помидоры, цитрусовые, корицу и шоколад^[13]. Опрашиваемые часто называли продукты, содержащие циннамальдегид, в качестве триггера, в том числе томаты (30%), шоколад (23%) и цитрусовые (22%).

Имбирь, тмин, гвоздика, баклажаны, лук, редис, шпинат, чай и кофе также провоцируют воспаления и раздражения^[13].

Как отмечалось в предыдущем разделе, каналы транзиторного рецепторного потенциала (TRP) считаются одним из возможных механизмов патогенеза розацеа. Различные стимулы могут активировать TRP-каналы и вызывать усиление кровотока кожи путем нейрогенной вазодилатации, приводящей к развитию таких симптомов, как покраснение и жжение^[37]. Sulk и соавт. обнаружили, что у пациентов с розацеа активны некоторые ванилоидные каналы (TRPV1–6)^[38]. Расположенные в кератиноцитах, нейронах, эндотелиальных и иммунных клетках^[39] ванилоидные рецепторы активируются под действием высоких температур и капсаицина^[40], что приводит к вазодилатации и воспалительной гипералгезии ^{[41] [42]}. Схожим образом, TRPA1 представляет собой рецептор анкирина, находящийся главным образом в сенсорных нейронах. TRPA1, активированный горчичным маслом и циннамальдегидом, влияет на вазодилатацию и может приводить к эпизодам покраснения ^{[15] [43]}.

Лечение и снижение симптомов розацеа

Основная статья: Лечение розацеа

Розацеа является следствием проблем в желудочно-кишечном тракте и относится к заболеваниям, которыми занимается гастроэнтерология.

На 2018 год, при неэффективности топических лекарственных препаратов основой для лечения становятся пероральные антибиотики, особенно тетрациклины.

На 2018 год, согласно международным рекомендациям, золотым стандартом терапии данного дерматоза являются производные метронидазола, антибиотики и ретиноиды. Отечественные рекомендации относительно системной терапии розацеа в целом схожи с международными, несколько отличаясь дозировками и/или частотой приема лекарственных препаратов:

• тетрациклины — доксициклин 100–200 мг, 1 раз в сутки;
• эритромицин — по 250 мг, 4 раза в сутки;
• кларитромицин — по 500 мг в сутки;
• метронидазол — по 1,0–1,5 гр в сутки^[44].

Однако долгосрочная антибиотикотерапия не может рассматриваться как идеальный вариант лечения из-за возможных побочных эффектов и потенциального развития антибиотикорезистентности. Поэтому в центре внимания вновь оказалась роль модифицируемых факторов образа жизни, в том числе питания.

Общеизвестно, что определенные продукты питания могут действовать как триггеры развития розацеа. В ходе исследований даже высказывались предположения об определенных механизмах, благодаря которым другие продукты питания могут быть полезны при этом заболевании. Изменение питания может стать важным компонентом терапии розацеа благодаря изучению патогенеза заболевания.

Заболевания, сопутствующие розацеа

Рак

Основная статья: Рак (онкологические заболевания)

2024: Scientific Reports: розацеа коррелирует с повышенным риском развития меланомы

Учёные из Берлинского университета имени Гумбольдта выяснили, что у людей с розацеа чаще встречается рак кожи. Эти выводы были опубликованы в журнале Scientific Reports в мае 2024 г.

В исследовании использовались данные о состоянии здоровья почти 22 миллионов мужчин и женщин различных возрастов. Для обеспечения репрезентативности выборки учёные включили добровольцев разной этнической принадлежности^[45].

У 132 388 участников была диагностирована розацеа. Многие воспринимают розацеа только как косметический дефект.

Корреляционный анализ показал, что у людей с розацеа значительно повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, диабета второго типа, метаболических и офтальмологических нарушений, а также заболеваний суставов. Особенно тесно с розацеа связаны онкологические заболевания — злокачественная меланома и немеланомный рак кожи.

Учёные отмечают, что для лучшего понимания механизмов, лежащих в основе этой взаимосвязи, требуются дополнительные исследования.

2017: Высокий риск рака печени, кожи и молочной железы. Низкий риск рака лёгких

В 2017 году датское исследование показало, что люди с розацеа имеют более высокий риск развития рака печени, рака кожи и рака молочной железы. Результаты не смогли доказать причинно-следственную связь, а это означает, что необходимы дополнительные исследования, прежде чем можно будет сделать какие-либо такие выводы.

Исследование было направлено на изучение вероятности того, что у пациентов с розацеа будут диагностированы 13 различных форм рака. Авторы проанализировали пятилетнюю историю болезни более 50 000 пациентов и более 4 000 000 контрольных субъектов.

Результаты не показали повышенного риска некоторых видов рака, включая рак пищевода, почек, щитовидной железы, поджелудочной железы и яичников.

"Однако исследователи обнаружили, что у пациентов с розацеа риск развития рака печени на 42% выше".

Более того, риск немеланомного рака кожи и рака молочной железы оказался на 36% и 25% выше, соответственно, среди пациентов с розацеа. Интересно, что данные свидетельствуют о том, что у пациентов с розацеа риск развития рака легких может быть на 22% ниже, чем у населения в целом.

Повышенный риск развития болезни Альцгеймера

В 2016 году ученые обнаружили, что люди с розацеа имеют повышенный риск развития деменции — в частности, болезни Альцгеймера. Исследователи из Дании, которые пришли к такому выводу, также подчеркивают, что риск наиболее высок у пациентов пожилого возраста. Результаты исследования опубликованы в научном журнале Dermatology^[46].

Имеются данные, что розацеа связана с высокими уровнями некоторых белков, которые также участвуют в различных расстройствах головного мозга, таких как болезнь Альцгеймера и другие формы деменции. Эти белки включают в себя матричные металлопротеиназы и антимикробные пептиды.

Исследователи использовали данные пациентов за период 1997-2012 годы, в том числе они изучили истории болезни 83500 людей с розацеа. Когда ученые проанализировали эти данные, то обнаружили, что у пациентов с розацеа на 7% был выше риск развития деменции и на 25% выше риск развития болезни Альцгеймера, при этом пожилые люди имели самый высокий риск. Для женщин риск развития болезни Альцгеймера, связанный с розацеа, был выше на 28%, в то время как у мужчин — на 16%.

Александр Эгеберг (Alexander Egeberg) из Копенгагенского университета (University of Copenhagen) говорил:

«Пациенты с розацеа имеют заметные неврологические симптомы, такие как жжение и боль в коже, мигрень и психоневрологические симптомы, что указывает на связь между розацеа и неврологическими заболеваниями»[47].

Теперь появились данные, которые свидетельствуют, что розацеа связана не только с неврологическими расстройствами, включая болезнь Паркинсона, но и с болезнью Альцгеймера.

Исследователи объясняют, что существуют определенные базовые механизмы, связывающие розацеа и болезнь Альцгеймера, но мы не знаем, влияют ли они друг на друга.

Ученые считают, что врачи должны внимательно относиться к симптомам когнитивной дисфункции у пожилых пациентов с розацеа. Только дальнейшие исследования помогут выявить, сможет ли лечение розацеа изменить у пациентов риск развития слабоумия.

Связь с рассеянным склерозом, диабетом, целиакией и ревматизмом

В 2021 году сообщалось, что существует медицинская связь между розацеа и аутоиммунными заболеваниями, такими как рассеянный склероз^[48], сахарный диабет 1-го типа, целиакия (непереносимость глютена) и ревматоидный артрит^[49].

У пациентов с розацеа повышен риск мигрени

В исследовании, опубликованном в журнале British Journal of Dermatology в 2021 г, ученые из университетской больницы Оулу (University Hospital of Oulu) обнаружили, что мигрень чаще встречается у людей с розацеа.

Ученые изучали связь между розацеа и мигренью, используя данные когортного исследования Северной Финляндии 1966 года (1932 участника; 53,7% женщин).

Исследователи обнаружили, что распространенность розацеа в целом составила 15,1%. Самостоятельно сообщаемая мигрень была более распространена среди людей с розацеа, чем среди тех, у кого не было (21,5 против 18,5%).

Пациенты с розацеа и мигренью чаще сообщали об односторонней (25,3% против 18,4% без розацеа) и пульсирующей головной боли (33,9% против 24,6% без розацеа). Ученые обнаружили, что у пациентов мужского пола с розацеа вдвое выше риск возникновения мигрени, односторонней пульсирующей головной боли, головной боли, которая мешает выполнять повседневные действия, и головной боли, которая раздражается ярким светом и громкими голосами. Подобный риск не наблюдался у пациентов женского пола.

Помимо генетической предрасположенности, нарушения эпидермального барьера и дисрегуляции иммунной системы, розацеа характеризуется нервно-сосудистой дисрегуляцией и нейрогенным воспалением, таким образом разделяя патомеханизмы с мигренью. Основываясь на выводах исследования, ученые рекомендуют врачам, встречающим пациентов с розацеа, особенно мужчин, спрашивать о симптомах мигрени^[50].

Риск сердечно-сосудистых заболеваний не подтвержден

Хотя связь сердечно-сосудистых (ССЗ) и хронических воспалительных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и псориаз, давно установлена, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при розацеа неясен. На 2017 год, учитывая повышенный риск ССЗ, а также метаболических заболеваний, таких как сахарный диабет и артериальная гипертония, изменение питания при псориазе для снижения риска их развития считается важным аспектом терапии.

В ряде исследований изучался риск развития этих заболеваний у пациентов с розацеа. В одном исследовании типа «случай-контроль» у пациентов с розацеа был повышен риск ССЗ. Авторы предположили, что пептиды кателицидина и сериновые протеазы действуют как общие для розацеа и атеросклероза этиопатогены. Тем не менее, датское исследование типа «случай-контроль», в котором приняло участие около 5000 пациентов с розацеа, не выявило повышенного риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. С учетом этих данных необходимо провести дальнейшие исследования риска ССЗ у пациентов с розацеа. При подтверждении подобного риска внесение изменений в питание пациентов для его снижения будет абсолютно оправданным.

Риск потери бровей и облысения

В 2023 году упоминалось, что розацеа может быть причиной потери бровей и облысения^[51].

Крупнейшие компании на рынке лечения розацеа

По данным на 2019 год, наибольшие доходы на рынке лечения розацеа получают следующие компании:

• Galderma Laboratories
• Allergan
• Topix
• Barrier Therapeutics, Inc
• Bayer AG
• PharmaDerm Pharmaceuticals, Inc
• Bristol-Myers Squibb
• Genentech, Inc.
• GlaxoSmithKline

Форумы

• Rosacea Support Group (англ.)
• Woman.ru: Кто вылечил РОЗАЦЕА?

Примечания