Страховые представители

Основная статья: ОМС (Обязательное медицинское страхование)

Институт страховых представителей – федеральный проект, реализуемый страховыми медицинскими организациями при поддержке ФОМС и Минздрава России с 2016 года – тогда начали работу страховые представители I уровня. Начиная с 2017 года были введены страховые представители II уровня, а в 2018 году – страховые представители III уровня.

Государство развивает систему защиты прав пациентов на основе страховых медицинских организаций как части системы обязательного медицинского страхования. Количество страховых организаций в 2019 году резко уменьшилось со 150-ти до 35-ти. По данным Минздрава, на ноябрь 2019 года в институте страховых представителей занято более 14 тысяч специалистов.

Страховые представители I уровня: информирование, справочная, опросы

Страховые представители I уровня, представленные сотрудниками контакт-центров страховых медицинских организаций, начали работу в июле 2016 года. Основная задача этих специалистов – предоставление по устным обращениям граждан информации справочного характера по вопросам ОМС. К их задачам относятся:

• Консультирование граждан об их правах и возможностях в системе ОМС;
• Информирование о необходимости прохождения диспансеризации, диспансерного наблюдения и профилактических осмотров;
• Проведение опросов, в том числе, о качестве предоставления услуг медицинскими организациями.

Страховые представители II уровня: разрешение спорных ситуаций, консультирование

Страховые представители II уровня были введены в январе 2017 года. Они работают с конкретными обращениями застрахованных лиц, принимают меры по восстановлению их законных прав при обращении за медицинской помощью. К их задачам относятся:

• Участие в разрешении спорных ситуаций, возникающих между застрахованным лицом и медицинской организацией при оказании медицинской помощи, с целью принятия мер, направленных на соблюдение и восстановление прав застрахованных;
• Консультирование по вопросам получения различных видов медицинской помощи, в том числе специализированной высококвалифицированной помощи;
• Информирование о профилактических мероприятиях, учет и контроль их прохождения;
• Контроль организации плановых госпитализаций;
• Контроль прохождения диспансеризации;
• Индивидуальное сопровождение застрахованных лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, лиц, поставленных на диспансерное наблюдение после оказания медицинской помощи стационарно с онкологическими заболеваниями;
• Информирование застрахованных лиц о необходимости своевременного прохождения диспансерных осмотров;
• Обеспечение взаимодействия страховых представителей всех уровней между собой.

Страховые представители III уровня: специалисты с высшим медицинским образованием

Страховые представители III уровня – это высококвалифицированные специалисты с высшим медицинским образованием и опытом работы в практическом здравоохранении не менее 5-10 лет. К их задачам относятся:

• Взаимодействие с медицинской организацией по результатам проведенных экспертиз: фактам несоблюдения профиля, нарушения сроков плановых госпитализаций, отдельных диагностических и лечебных мероприятий и иных нарушениям;
• Выборка случаев оказания медицинской помощи для проведения плановых тематических экспертиз, в том числе при вероятных признаках нарушений маршрутизации пациентов;
• Проведение экспертизы качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы в рамках рассмотрения обращений застрахованных лиц.

Контроль качества медпомощи для больных раком

С января 2019 года страховые представители III уровня осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам со злокачественными новообразованиями. Новый функционал представителей страховых медицинских организаций (СМО) был введен в рамках реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», нацпроекта «Здравоохранение».

В новые функции страховых медицинских организаций вошли:

Контроль доступности и качества медицинской помощи, предоставленной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, а также отбор таких случаев для проведения экспертиз качества медицинской помощи (в том числе с применением мультидисциплинарного подхода), медико-экономических экспертиз:

• Контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также при проведении диспансерного наблюдения, и в случаях обострения онкологического заболевания;
• Контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения;
• Контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии;
• Информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.

Страховыми медицинскими организациями формируется персонифицированная «История обращений пациента за медицинской помощью» в случае подозрения на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием. В автоматизированном режиме осуществляется выборка страховых случаев для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставленной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По его результатам страховой представитель III уровня должен организовывать и / или проводить медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, в том числе с использованием мультидисциплинарного подхода.

Помимо этого, страховые представители II уровня будут заниматься индивидуальным информационным сопровождением пациентов с онкологическими заболеваниями.

Главными целями нововведений являются:

• Контроль качества, доступности (в том числе своевременности) медицинской помощи;
• Управление качеством медицинской помощи, предоставляемой пациентам при подозрении на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием.

Когда обращаться к страховым представителям

В случае возникновения вопросов, связанных с оказанием услуг в медицинской организации, обратитесь, пожалуйста, в администрацию медицинской организации или к страховому представителю страховой медицинской организации, выдавшей вам полис ОМС. Особенно важно своевременно получить консультацию и помощь страхового представителя в ситуациях, когда:

• вы сомневаетесь в качестве оказываемой медицинской помощи;
• в ситуации, связанной с долгим ожиданием получения медицинской помощи;
• в случае предложения оплатить медицинские услуги, которые должны предоставляться бесплатно, и др.