Инциденты с томографами

Почему нужно снимать металлические вещи перед МРТ

2023

Американка пришла на МРТ с пистолетом, и он случайно выстрелил ей в ягодицы во время обследования

В начале декабря 2023 года стало известно о том, что в одном из медицинских учреждений США пациентка получила огнестрельное ранение из собственного пистолета, который скрытно пронесла в кабинет магнитно-резонансной томографии (МРТ). В связи с инцидентом женщине потребовалась дополнительная медицинская помощь.

В аппаратах МРТ используются мощные источники магнитного поля. Поэтому перед прохождением процедуры в обязательном порядке требуется снять все металлические предметы. По той же причине сканирование противопоказано пациентам с установленными кардиостимуляторами, ферромагнитными или электронными имплантатами и т. п.

Пациентка получила огнестрельное ранение из собственного пистолета, который скрытно пронесла в кабинет МРТ

Как сообщается на сайте Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), перед выполнением процедуры МРТ пострадавшая 57-летняя женщина, имя которой не раскрывается, прошла стандартное анкетирование, сообщив, что у нее при себе нет металлических предметов. После этого она пронесла оружие в МРТ-кабинет, где пистолет под воздействием мощного магнитного поля притянуло к аппарату. В результате, произошел единственный выстрел, а пуля попала в правую ягодицу пациентки.

Ранение оказалось незначительным. Пуля прошла навылет через мягкие подкожные ткани, оставив небольшие входное и выходное отверстия. Тем не менее, женщину оперативно доставили в отделение оказания первой медицинской помощи. Впоследствии она сообщила, что рана заживает без осложнений.

Отмечается, что схожий инцидент произошел в феврале 2023 года, когда пистолет в кабинет МРТ тайно пронес мужчина из Бразилии. Под воздействием сильного магнитного поля оружие самопроизвольно произвело выстрел, а пуля попала в живот мужчине. Ранение оказалось очень серьезным, и спасти пострадавшего медикам не удалось.^[1]

Пронесенный в кабинет МРТ пистолет самостоятельно выстрелил и убил бразильца

6 февраля 2023 года появилась информация о том, что в Бразилии мужчина получил смертельные ранения, приблизившись к аппарату магнитно-резонансной томографии с заряженным пистолетом.Подробнее здесь.

2021: Аппарат МРТ засосал кислородный баллон и убил пациента во время обследования

В результате аварии 60-летний пациент из Южной Кореи умер после удара по голове кислородным баллоном весом 60 кг, который был засосан в аппарат магнитно-резонансной томографии (МРТ). Инцидент произошел вечером в четверг 20 октября 2021 года в южном городе Кимхэ, когда мужчина, имя которого не разглашается, был доставлен в отделение МРТ больницы в критическом состоянии. По словам врачей, мужчина страдал судорожными припадками.

Мы выясняем, почему кислородный баллон был занесен в комнату, - сказал суперинтендант полиции Чой Тэ Ён гонконгскому новостному изданию South China Morning Post, добавив, что «встроенная система подачи кислорода могла работать со сбоями. - Мы тщательно расследуем инцидент, чтобы определить, были ли в нем человеческие ошибки».

Пациент скончался из-за мощного удара по голове кислородным баллоном, который был засосан в аппарат из-за его сильной магнитной силы.

Аппарат МРТ засосал кислородный баллон, в результате чего пациент умер во время обследования

По словам властей, «обычно вокруг него нет металлических предметов из-за сильной магнитной силы» и «в больнице также знали об этом, но объяснили, что в то время пациент находился в критическом состоянии и кислородный баллон не мог быть снят». Как отметил Тобиас Гилк, старший вице-президент отдела планирования радиологии, основатель Gilk Radiology Consultants, подобных клинических происшествий при МРТ просто не должно происходить.

Несмотря на то, что это «никогда не случается», несчастные случаи с применением магнитных снарядов МРТ все еще продолжают происходить довольно регулярно, - сказал он. - Дело в том, что почти нигде в мире нет конкретных явных правил или требований, чтобы следовать давно устоявшимся передовым методам, которые помогли бы предотвратить именно такого рода аварии, - добавил он.

Смерть в Южной Корее произошла спустя 20 лет после того, как шестилетний Майкл Коломбини был убит, когда сотрудник больницы принес переносной кислородный баллон в кабинет МРТ; баллон попал в МРТ и ударил ребенка по голове. Смерть Коломбини положила начало многолетним усилиям по предотвращению подобных событий.

Учитывая, что в 2021 году исполняется 20 лет со дня аварии Майкла Коломбини, мы должны быть глубоко смущены, увидев, что аварии со сканерами продолжают происходить спустя десятилетия, - сказал Гилк. - Мы знаем лучше - или, по крайней мере, мы должны знать лучше.[2]

2019: Больница заплатит $14 тыс. за смерть пациента в МРТ-сканере

В конце ноября 2019 года Бомбейский высокий суд постановил городскому правительству Бомбея выплатить временную компенсацию в размере 1 млн рупий (около $14 000) семье человека, который умер в результате несчастного случая на МРТ.

Трагедия произошла в больнице Наир 28 января 2018 года. Именно тогда 32-летний Раджеш Марути Мару сопровождал свою тещу в больницу для прохождения МРТ-сканирования. С собой Мару принес кислородный баллон, предназначенный для пожилой родственницы. По правилам, во время работы МРТ-сканера в помещение нельзя проносить изделия из металла. Во время работы томографа генерируется сильное магнитное поле, поэтому в помещение, где проводится процедура, запрещено заходить с металлическими предметами.

Тем не менее, как заявил впоследствии шурин Раджеша Мару, сотрудник медучреждения разрешил взять с собой баллон, заверив, что все в порядке и сканер уже выключили. Дядя погибшего утверждает, что один из санитаров сам попросил Мару занести в кабинет кислородный баллон, заверив, что аппарат выключен.

Санитар, который должен был предотвращать подобные инциденты, сказал моему родственнику зайти в кабинет с работающим томографом. Мы потрясены и опустошены, — заявил AFP Джитендра Мару (Jitendra Maru).

Оператор томографа и врач никак не отреагировали на это заявление. В результате, когда Мару зашел в помещение, его моментально засосало внутрь аппарата. Аппарат оказался включенным и притянул мужчину мощным магнитным полем. Раджеш Мару получил травмы, несовместимые с жизнью, и умер в реанимации спустя десять минут от сильной кровопотери.

Погиб мужчина, затянутый магнитным полем в МРТ-аппарат

В интервью агентству представитель правоохранительных органов сообщил, что причиной смерти мужчины, по предварительным данным, стало отравление жидким кислородом, который вытек из баллона, поврежденного при сильном ударе о томограф.

Врач и сотрудник младшего медперсонала, причастные к инциденту, арестованы. Им предъявлены обвинения в причинении смерти по неосторожности, уточнил сотрудник полиции Мумбаи по связям с общественностью Дипак Деорадж (Deepak Deoraj).

В руководстве больницы сообщили, что в связи с происшествием проводится расследование, и что полиции переданы записи с камер видеонаблюдения.

Власти штата Махараштры, столицей которого является Мумбаи, в конце января 2018 года объявили о выплате компенсации семье погибшего в размере 500 тыс. рупий ($7870).^[3]

Бомбейский высокий суд постановил городскому правительству Бомбея выплатить временную компенсацию в размере $14 000 который умер в результате несчастного случая на МРТ

Семья представила иск против муниципалитета Бомбея, который управлял больницей Наир. Два судьи постановили, что смерть была вызвана халатностью больничного персонала. Представленные доказательства привели суд к заключению, что несчастный случай не произошел бы без халатного отношения сотрудника больницы к потенциально опасным устройствам. Муниципалитет Бомбея остался недоволен решением суда, который постановил выплатить компенсацию до 22 ноября 2019 года, и подал ходатайство в Верховный суд.

Важно то, что, по словам работодателя, его сотрудники были небрежны при исполнении своих обязанностей, - остался при своем мнении Высокий суд Бомбея. - Таким образом, муниципалитету не избежать ответственности по выплате компенсации семье погибшего.

2018

Пациент получил ожоги лица при МРТ в маске

В начале декабря 2020 года стало известно, что один из пациентов в США, проходивших МРТ в защитной маске, получил ожоги лица. Медицинские работники не обратили внимание на металлические крепления маски, которые нагрелись во время исследования и стали причиной тяжелой травмы. Управление США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило меморандумы для пациентов и медицинских работников, которые напоминают, что при МРТ ношение металлических предметов любого назначения запрещено.

Мы напоминаем пациентам и медицинским работникам, что маски для лица (хирургические или нехирургические маски и респираторы) с металлическими элементами и покрытиями могут привести к травматизации пациента во время МРТ, - говорится в меморандуме.

Пациент в США получил ожоги лица при МРТ в защитной маске

Во время пандемии пациенты вынуждены всюду носить маски, из-за чего проблема резко выросла в масштабах. Ранее FDA выпустило постановление, согласно которому для снижения риска передачи COVID-19 пациентам целесообразно носить защитные маски для лица даже во время МРТ. Но некоторые маски содержат металлические части, например, стальные крепления для носа, наночастицы серебра или медное антимикробное покрытие. Перед началом МРТ медицинские работники, выполняющие процедуру, должны убедиться, что маска пациента не содержит металла.

Учитывая широкое использование масок во время пандемии COVID-19, FDA напоминает пациентам и медицинским работникам о потенциальном риске ожогов лица, связанном с использованием защитных масок во время МРТ. Металлические детали... [защитной маски] могут нагреться и привести к ожогам лица пациента во время МРТ.

Специалисты рекомендуют медработникам предлагать пациентам на время МРТ утилизируемые одноразовые маски взамен их собственных.^[5]

Массовый сбой в работе iPhone из-за утечки гелия при тестировании МРТ-сканера

8 октября 2018 года в частной медицинской клинике Morris Hospital из штата Иллинойс, США, после тестирования нового аппарата МРТ произошел массовый сбой в работе iPhone и Apple Watch персонала медучреждения. Изначально причиной поломки посчитали исходящее от аппарата МРТ электромагнитное излучение. Однако, как оказалось, ни гаджеты других производителей, ни другие электронные устройства в здании работать не перестали. В результате проведенного расследования выяснилось, что причиной «смерти» смартфонов и умных часов стал жидкий гелий, который активно применяется для охлаждения компонентов аппарата МРТ.

Как рассказал Эрик Вулдридж (Erik Wooldridge), системный администратор клиники Morris Hospital, в тот день сотрудники одного из отделений начали запускать недавно установленный магнитно-резонансный томограф от GE Healthcare. В конце дня в ИТ-отдел клиники обратились сотрудники, гаджеты которых вдруг перестали работать.

Устройства вели себя довольно странно. Большинство из них стали полностью неработоспособными. Я поставил пострадавшие устройства на зарядку, но они не реагировали. Другие устройства начали испытывать проблемы с подключением к сотовым операторам, хотя Wi-Fi-подключение оставалось стабильным и быстрым, — рассказал Вулдридж.[6]

В общей сложности в результате инцидента пострадало порядка 40 пользователей, в основном владельцы моделей iPhone 6 и выше, а также Apple Watch Series 0 и более поздних версий. Примечательно, что в здании в момент запуска томографа находился человек с iPhone 5, но с его гаджетом ничего обычного не произошло.

Системный администратор сначала предположил, что электромагнитный импульс от томографа мог повредить компоненты устройств. Однако, убедившись, что пострадали исключительно гаджеты Apple, он обратился в техподдержку производителя томографа. Там выдвинули собственную версию, что причиной столь странного поведения смартфонов могло стать взаимодействие гелия с компонентами электроники. На тот момент версия показалась Вулдриджу неправдоподобной, более того, она не объясняла избирательность неполадок, которые коснулись только iPhone и Apple Watch. В итоге сисадмин Morris Hospital решил обратиться за помощью к пользователям Reddit.

Один из участников сообщества «r/sysadmin» пояснил Вулдриджу, что, скорее всего, все дело в МЭМС-генераторах, уже несколько лет используемых Apple для подсчета времени в своих устройствах вместо обычных кварцевых генераторов. В частности, известно, что компания устанавливает в iPhone, iPad, Apple Watch и даже стилус Apple Pencil кремниевый генератор SiT1532 производства компании SiTime. Как и в случае с обычными кварцевыми генераторами, его функция заключается в непрерывном создании колебаний с заданной частотой (обычно 32 килогерца), позволяющих отсчитывать промежутки времени. Такие генераторы достаточно недороги и, к тому же занимают, гораздо меньше места в смартфонах.

Поскольку на колебания механического резонатора влияет окружающая среда, производители чипов помещают его в камеру, изолированную от внешней атмосферы. В подавляющем большинстве случаев эта защита действительно работает. Тем не менее, производитель чипов признает на своем сайте, что для газов с малым размером атомов, таких как гелий и водород, эта защита не предназначена, потому что в обычной атмосфере их концентрация находится на уровне всего лишь пять частиц на миллион по объему (ppmv). Эти газы благодаря малому размеру атомов могут проникать через защитную стенку изолированной камеры, увеличивать давление в ней и менять характеристики датчика. Поскольку от работы генератора, отсчитывающего время, напрямую зависит работа центрального процессора, сильное отклонение от нормального режима может привести к некорректное работе всего устройства.

В руководстве для пользователей Apple также отмечает, что «если iPhone находится в условиях с высокой концентрацией промышленных химикатов, в том числе вблизи испарившихся сжиженных газов, таких как гелий, возможно повреждение iPhone или нарушение его функциональности». Компания рекомендует оставить пострадавший iPhone в покое на некоторое время, за которое смартфон должен окончательно проветриться и снова начать работать.

Системный администратор клиники решил выяснить, откуда в больнице взялся гелий в объеме, достаточном для вывода из строя смартфонов. Оказалось, что во время тестирования томографа специалисты заливали в него жидкий гелий. Это стандартная процедура, необходимая для того, чтобы поддерживать сверхпроводящие магниты в томографе в охлажденном состоянии. При этом кабинет с томографом не был изолирован от остального здания и подключался к общей системе вентиляции. По всей видимости, значительная часть из 120 литров жидкого гелия, атомы которого при испарении заняли в сотни раз больший объем, попала в другие кабинеты, а затем и в МЭМС-генераторы устройств.

Эрик Вулдридж решил наглядно продемонстрировать влияние гелия на iPhone. Он поместил гадждет в воздухонепроницаемый прозрачный пластиковый пакет с молнией и надул его гелием. На видео можно увидеть, что через восемь минут со смартфоном происходит то же саоме, что случилось во время запуска томографа в клинике с другими устройствами Apple: он «зависает». Возможно iPhone других пользователей тоже работали после «зависания», но, поскольку их экран был выключен, пользователи считали, что их смартфоны выключены, предположил системный администратор.^[7]

Спортивная одежда из спандекса и лайкры приводит к ожогам при МРТ

В США многие медицинские центры ввели требование, предписывающее пациентам не надевать на процедуру магнитно-резонансной томографии одежду из современных тянущихся тканей, таких как спандекс и лайкра, в связи с риском получить ожоги во время МРТ. Об этом стало известно из статьи MarketWatch, опубликованной 9 мая 2018 года.

Требования ввели после нескольких инцидентов. Так, в 2011 году 11-летняя девочка, проходившая обследование по поводу сколиоза, получила ожоги второй степени из-за майки, пошитой из так называемой микрофибры. Как позднее выяснилось, в материале содержались частицы серебра, хотя никаких предупреждений об этом на одежде не было, и проверка металлодетектором ничего не показала. Девочка проходила процедуру под действием успокоительного, поэтому не очнулась, когда одежда на ней раскалилась.

В США просят не надевать спортодежду из спандекса и лайкры на МРТ из-за риска ожогов

Еще один случай, получивший широкую огласку, произошел в 2014 году. Пациентка по имени Дженн Марр (Jenn Marr), на которой были надеты лосины для занятий йогой, во время МРТ почувствовала жжение. После 15 минут дискомфорт стал настолько сильным, что женщина нажала кнопку аварийной остановки и прервала процедуру. Пациентка серьезно не пострадала.

Все дело в том, что в современных материалах, чаще всего используемых для пошива спортивной одежды или нижнего белья, содержатся металлизированные волокна. Например, канадский производитель спортивной одежды Lululemon Athletica разработал технологию «Silverescent», которая за счет вплетения в ткань нитей с серебряным покрытием обеспечивает антибактериальный эффект и предотвращает появление в одежде запах пота.

Но какой бы комфортной и приятной к телу не казалась такая ткань, находиться в ней в томографе чревато. Издание приводит фотографию объявлений, которые в США можно встретить на дверях МРТ-кабинетов.

Многие производители, такие как Lululemon Athletica, используют металлизированные волокна в своей спортивной и тянущейся одежде. Эти ткани могут причинить вам ожоги во время МРТ-сканирования. Если на вас есть одежда (включая нижнее белье) из подобных материалов, пожалуйста, сообщите об этом сотруднику. Мы предоставим вам другую одежду для процедуры. Мы заботимся о вашей безопасности.[8]

Выброс ядовитых газов в аэропорту Нью-Йорка

10 февраля 2018 года в аэропорту им. Джона Кеннеди в Нью-Йорке произошла чрезвычайная ситуация: поврежденный сканер магнитно-резонансной томографии (МРТ) начал выпускать отравляющие газы.

Как сообщило агентство CBS Local, бригада ликвидаторов последствий техногенных катастроф с опасными веществами прибыла в аэропорт после сообщения о том, что поврежденный МРТ-аппарат начал испускать ядовитые газы.   Как сообщил представитель полиции, МРТ-сканер следовал транзитом и был временно расположен в грузовом терминале №23. Каким-то образом оборудовано был повреждено и начало выбрасывать опасные газы, не сообщается. Также неизвестно, какой тип газов стал исходить из медицинского оборудования.

На место происшествия прибыли пожарники и бригада спасателей, которые быстро отреагировали на вызов. Пострадавших в инциденте нет.^[9]

В результате случившегося задержки рейсов не было в отличие от другой чрезвычайной ситуации, которая произошла в аэропорту имени Джона Кеннеди в начале 2018 года. Тогда воздушная гавань ограничила прием международных рейсов из-за порыва водопровода в одном из терминалов.

2017

Одеяло сгорело при МРТ

В конце августа 2017 года стало известно об инциденте, связанном с возгоранием одеяла, используемого для накрытия пациента во время магнитно-резонансной или позитронно-эмиссионной томографии.

Отправляясь на МРТ, нельзя надевать одежду с металлической фурнитурой (молниями, заклепками и т.д.), часы, очки, украшения и пирсинг. Не рекомендуется использовать косметику, поскольку в составе некоторых таких средств находится металл, притягиваемый мощными магнитами. Кроме того, могут быть проблемы при нанесении некоторых видов татуировок.

Последствия сгорания одеяла, в котором были медные нити, при МРТ

Газета Radiology описала случай, произошедший в августе 2016 года с 62-летней женщиной при прохождении МРТ в парижской клинике Питье-Сальпетриер (Pitie-Salpetriere Hospital). Ей ввели фтордезоксиглюкозу (радиоактивный маркер, наглядно показывающий отклонения в организме), после чего пациентку, укрыв одеялом, поместили в палату на 30 минут. Покрывало использовалось для поддержания температуры тела, поскольку в случае ее падения фтордезоксиглюкоза может откладываться в буровой жировой ткани.

Затем женщину отвезли в кабинет МРТ и разместили ее на столе в положении прижатых к телу рук и ног. Ее зафиксировали к медицинскому аппарату при помощи специального 50-сантиметрового ремня, а поверх положили то же самое одеяло.

Сканирование проводилось по инструкции в течение 20 минут. Однако, когда врач вошел в ту часть помещения, где находился МРТ-сканер, он почувствовал сильный запах горения, а дым исходил от покрывала. Доктор быстро снял кусок ткани с пациентки. К частью, ей удалось избежать ожогов отчасти благодаря использованию фиксирующего ремня.

Во время осмотра одеяла сотрудники медучреждения обнаружили медные нити, которые, как впоследствии выяснилось, оставались в кромке после пошива на фабрике. Больница закупала одеяла у одного производителя в течение 15 лет. Оказалось, что незадолго до случившегося на предприятии изменили производственный процесс.^[10]

Ожоги от МРТ

60-летняя пациентка получила ожог во время МРТ-обследования, которое она проходила в частной клинике индийского города Бхопал, административного центра штата Мадхья-Прадеш. Об инциденте в начале августа 2017 года сообщило местное издание Times of India.^[11]

Из-за случившегося в медицинском центре поднялась суматоха. Сопровождавшие женщину устроили скандал, обвиняя персонал в небрежности. Пострадавшей сразу же оказали необходимую помощь, а позднее родственники отвезли ее в соседнюю больницу для осмотра.

Пациентка получила ожог во время МРТ-обследования

Новость о случившемся быстро распространилась в социальных сетях. Сначала родственники потерпевшей написали, что женщину обожгло вспыхнувшим в МРТ-установке огнем. Потом они стали говорить, что к ожогу привела неисправность аппарата, и что теперь в произошедшем клиника винит саму пациентку.

Тем временем, сотрудники диагностического центра жалуются, что подверглись насилию со стороны родственников женщины.

В интервью изданию заведующий клиникой доктор Макеш Мехра (Rakesh Mehra) прояснил ситуацию. По словам медика, в тот день женщина была уже 14 по счету пациенткой. Во время процедуры она запаниковала, но вместо того, чтобы нажать кнопку и вызвать на помощь сотрудника, стала колотить по МРТ-установке. В результате в области живота пациентки появился ожог — покраснение размером около двух миллиметров. Доктор добавил, что до этого в его практике ни разу не было получивших ожог от МРТ.

Специалисты индийского центра ядерных исследований BARC (Bhabha Atomic Research Centre) в Мумбаи тоже заявляют, что им неизвестны случаи ожогов во время МРТ-обследования.

Врачи клиники говорят, что МРТ-установка, о которой идет речь, используется в течение 8 лет. При этом средний срок службы магнитно-резонансного томографа составляет около 15 лет.

Аппарат МРТ за $1 млн обезоружил полицейского

В Турции аппарат МРТ в буквальном смысле разоружил отставного полицейского, который не вытащил пистолет перед тем, как войти в кабинет магнитно-резонансной томографии. О происшествии, вызвавшем панику в государственной больнице города Назилли турецкой провинции Айдын, стало известно 20 июня 2017 года. Примагниченное к установке оружие удалось оторвать лишь после долгих усилий, сообщает издание Daily Sabah.^[12]

В Турции МРТ-сканер в буквальном смысле разоружил отставного полицейского, который не вытащил пистолет перед тем, как войти в кабинет магнитно-резонансной томографии.

57-летний отставной полицейский Бейхан Ш. (Beyhan Ş.) привел своего 80-летнего тестя Некати К. (Necati K.) для МРТ-обследования и вошел вместе с ним в кабинет, забыв, что у него за поясом пистолет. Бейхан Ш. помогал пожилому человеку расположиться в МРТ-установке, когда мощное магнитное поле аппарата притянуло оружие. Мужчина попытался оторвать примагниченный пистолет, однако несмотря на все свои усилия не смог сдвинуть оружие. Затем отставной офицер заметил, что курок пистолета взведен, и ему пришлось сообщить о происшествии руководству учреждения. Пришедший на помощь сотрудник заблокировал спусковой механизм, чтобы не допустить выстрела.

Оторвать примагниченное оружие удалось с большим трудом, спустя почти два часа. Для этого к пистолету пришлось прикрепить медный провод длиной пять метров, за который тянули пять человек, отмечает турецкий интернет-ресурс Hürriyet.^[13]

После того, как пистолет сняли с МРТ-установки, выяснилось, что в стволе не было патрона. В связи с произошедшим на отставного полицейского подана жалоба. Виновник инцидента забрал пистолет и извинился за допущенную оплошность. О том, пострадал ли в результате аппарат, рыночная стоимость которого составляет $1 млн, не уточняется.

Стоит напомнить, что согласно правилам, в кабинете, где проводится МРТ-обследование, не допускается нахождение металлических и электронных объектов, так как они могут повлиять на работу магнита.

Примечания