Обзор «Цифровизация здравоохранения»

Инвестиции в цифровую медицину в 2020 году выросли на 45% в мире и на 90% в США, где годом ранее наблюдалось их 10%-ное снижение по сравнению с 2018 годом. Такие данные приводит CB Insights^[1]. В абсолютном выражении инвестиции в healthtech составили $26,5 млрд. Это 33% всех глобальных вложений в здравоохранение. И $14,1 млрд из них пришлось на американский рынок.

В России, по данным компании «К-Скай», которые основываются на открытых источниках информации об инвестициях в медтех, в 2020 году в цифровое здравоохранение было вложено $47,3 млн, в 2021 году - $50,2 млн. Для сравнения: в 2018 и 2019 годах объем инвестиций был примерно в три раза ниже.

Самые популярные направления у инвесторов в цифровизацию этой сферы в России – телемедицина, мобильные приложения и сервисы для пациентов, их здорового образа жизни и долголетия, медицинское страхование, а также решения с использованием искусственного интеллекта.

Эти и некоторые другие актуальные направления цифровой трансформации отрасли, достижения российского рынка цифровизации здравоохранения и его проблемы, а также перспективы развития — в фокусе нового обзора TAdviser.

Как пандемия ускорила цифровизацию здравоохранения

Пандемия COVID-19 и вызванные ею локдауны стали проверкой для систем электронного здравоохранения и готовых цифровых медицинских сервисов во всем мире. В условиях, когда многие люди лишились возможности прийти на прием к врачу, цифровые медицинские сервисы оказались на пике спроса и медицинских работников, и пациентов. Так, по данным аналитиков McKinsey & Company, с начала пандемии востребованность телемедицинских услуг и виртуальной медпомощи выросла в 38 раз.

В России с марта 2020 года стали появляться новые цифровые медицинские сервисы. Так, уже в апреле Минздрав России запустил чат-бота, информировавшего граждан об эпидемической обстановке, диагностике и профилактике COVID-19. В Санкт-Петербурге с мая того же года к обязанностям оператора для оформления вызовов врача на дом приступила голосовая помощница Виктория. Позже возможности чат-ботов нашли применение и в пяти других московских клиниках. Да и в целом, как проникновение различных цифровых медицинских сервисов и приложений в жизнь россиян, так и интенсивность их использования за последние два года увеличились.

Дмитрий Котохин, директор по развитию РМИС «Медведь» (ГК «Хост»), отмечает, что если в 2018-2019 годы внедрение телемедицинских консультаций в регионах шло с трудом, поскольку медики не видели в них практического смысла, то с началом пандемии все изменилось.

Со стороны профильных региональных ведомств и отдельных ЛПУ появился запрос на внедрение телемедицинских систем, – говорит он. – Конечно, приходится бороться со стихийно сложившимися практиками, например, консультирования в мессенджерах, которые противоречат требованиям законодательства. Но все, что связано с удаленным взаимодействием врача и пациента: телемедицинские консультации, удаленный мониторинг хронических больных, электронные рецепты, запись на прием без посещения медицинской организации – стало очень востребованным.

Информатизация здравоохранения была инициирована в России государством еще в 2011 году, а в 2017-2018 годы ее результаты были переосмыслены. Дистанционное взаимодействие врача и пациента с использованием информационных технологий ввел в правовое поле Федеральный закон от 29.07.2017 г.№242-ФЗ. Он же допустил электронный документооборот в медорганизациях, не уточнив его правовой статус. А принятие Постановления Правительства РФ от 5.05.2018 № 555 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения» и утверждение Федерального проекта «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)» в рамках Национального проекта «Здравоохранение» в 2018 году запустило процессы цифровой трансформации отрасли.

Основные направления Федерального проекта, нацеленного на создание механизмов цифрового взаимодействия медицинских организаций на основе ЕГИСЗ, – внедрение и развитие медицинских информационных систем во всех медицинских организациях, электронного медицинского документооборота между медорганизациями и органами управления здравоохранением, а также больничных и рецептов в электронном виде.

И надо признать, пандемия коронавируса ускорила ход его реализации по всей России. Так, к концу 2020 года к ЕГИСЗ было подключено 82,4% всех государственных медицинских организаций вместо 65% ранее запланированных. Более того, перевыполнение ключевых показателей эффективности наблюдается и по всем остальным направлениям Федерального проекта.

Крупнейшие ИТ-поставщики

Крупнейшим ИТ-поставщиком для здравоохранения в России по доходам от проектов в этой сфере за 2020 год стала компания Цифромед (Цифровые медицинские сервисы). Её выручка составила 5,7 млрд руб., увеличившись за год на 608%. В пятерку лидеров также вошли компании Крок, РТ МИС, БАРС Груп и АйСиЭл Техно.

Суммарная выручка 10 крупнейших компаний рейтинга за 2020 год составила 18,8 млрд руб. Годом ранее их общая выручка была на отметке 6,5 млрд. Таким образом, рост составил порядка 192%. С показателями всех участников рейтинга можно ознакомиться в таблице ниже.

Ближайшее будущее цифрового здравоохранения

Можно констатировать, что основы прорыва в области цифровизации здравоохранения заложило государство, а пандемия ему способствовала.

Национальный проект «Здравоохранение» продолжается, в его рамках создается Единый цифровой контур, – комментирует Андрей Дюков, руководитель отдела продаж и развития компании «Нетрика Медицина». – Преимущества, которые дает его реализация, видят и врачи, и пациенты. Врачи могут работать с большим количеством медицинских данных, поступающих от коллег, пациенты - получать информацию об оказанной медицинской помощи на Едином портале госуслуг (ЕПГУ) и пользоваться новыми электронными сервисами, представленными на нем и региональных порталах.

На сегодняшний день медицинские информационные системы, лабораторные информационные системы внедрены в 83-85% всех государственных медорганизаций, эти данные привел Александр Гусев, директор по развитию Webiomed, член Наблюдательного Совета Ассоциации НБМЗ во время круглого стола, проведенного изданием «Деловой Петербург». Признавая, что картина цифровой трансформации бюджетных медицинских организаций в России неоднородна, эксперт отметил, что наибольших успехов добились Москва, Санкт-Петербург и ряд других субъектов РФ в центральной России.

Путем проб и ошибок, постоянного совершенствования нормативно-правовой базы страна идет к созданию единого информационного пространства цифрового здравоохранения. Поскольку разработчики должны обеспечивать взаимодействие в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), а также , формировать требуемую отчетность, им приходится регулярно обновлять системы, отмечает Дмитрий Котохин, директор по развитию РМИС «Медведь» (ГК «Хост»).

За 2020-2021 гг. региональная медицинская информационная система «Медведь» была установлена в 7 регионах РФ: в Ханты-Мансийском автономном округе (Югра), Республике Саха (Якутия), Амурской, Орловской, Московской, Белгородской областях, а также в Севастополе. Сегодня эту систему используют около 5000 медицинских организаций, количество зарегистрированных пациентов превысило 5.5 млн человек, информация о которых хранится в 43 млн документов.

А «Нетрика Медицина» реализовала 4 проекта по формированию регионального фрагмента ЕГИСЗ, в том числе единого информационного пространства для обмена медицинскими данными между медицинскими учреждениями, органами управления здравоохранения и гражданами: в Санкт-Петербурге, Мурманской, Ленинградской и Архангельской областях. Также ею был модернизирован региональный фрагмент ЕГИСЗ в Краснодарском крае и внедрена государственная информационная система здравоохранения Новгородской области.

С 1 февраля 2021 вступил в силу Приказ Минздрава России от 07.09.2020 № 947н, определивший правовой статус медицинского электронного документа, ранее отсутствовавший. В приказе, который долго ждали в профессиональном сообществе разработчиков программных продуктов и сервисов для информатизации медицины, оговариваются требования к МИС, которые разрешается предъявлять для ведения медицинского электронного документооборота, порядок подписания таких документов, их выдачи пациенту. Также приказ регламентирует взаимодействие медицинских информационных систем с РЭМД (Регистром электронных документов), возможность внесения изменений в электронные документы и сроки их хранения.

Борис Зингерман, руководитель Ассоциации «НМБЗ», комментируя появление этого нормативного документа, отметил:

Текст приказа дает значительную свободу в применении определенных положений. И это гораздо лучше, чем включить четкие, но трудновыполнимые требования. Во многих вопросах все будет решать правоприменительная практика, но пока приказ дает возможность отстроить ее максимально эффективным способом.

Эксперта особенно порадовало, что приказ не обязывает медицинские организации переходить к электронному документообороту. Они могут сами выбирать тактику внедрения ЭДО: какие виды документов перевести в ЭДО, а какие удобнее оставить в бумаге.

По словам Дмитрия Котохина, перед разработчиками комплексных ИТ-решений в области цифровизации здравоохранения приказ № 947н открыл новый фронт работ по внедрению электронного документооборота в медицинских организациях и по его интеграции с федеральными сервисами: ЕГИСЗ, ВИМИС (вертикально интегрированные медицинские информационные системы), РЭМД, ЛИС (лабораторные информационные системы), ИЭМК (интегрированные электронные медицинские карты). Эксперт ожидает, что полный отказ от бумажных документов произойдет в течение ближайших пяти лет.

Вместе с тем, Андрей Дюков отмечает как тренд сложившееся в отрасли понимание, что применение медицинского документа ограничено.

Стала очевидна необходимость перехода к взаимодействию между информационными системами медицинского назначения через структурированные медицинские сообщения, – утверждает он.

По мнению эксперта, тяжелая модель информационного обмена данными, сдерживающая сегодня информатизацию здравоохранения, обусловлена ориентацией регулятора на подписанный документ (стандарт HL7 CDA), а не на медицинские сообщения (HL7 FHIR). Стандарт HL7 FHIR динамично развивается в течение пяти лет во всем мире. И это неудивительно, поскольку в семействе стандартов HL7 он лидер по простоте реализации и интеграции.

В нашей стране его применение пока тормозит нормативное регулирование, – констатирует он.

Тем не менее, надо признать, что уже действующий Приказ Минздрава России от 07.09.2020 № 947н предоставляет медицинским организациям возможность постепенно наладить обмен электронными документами друг с другом, с органами управления здравоохранением и сделать их доступными для своих пациентов.

Еще одна цель, намеченная Национальным проектом «Здравоохранение», – внедрение системы электронных рецептов во всех субъектах РФ в 2023 году. Такая система должна минимизировать нагрузку на врачей, связанную с необходимостью продлевать рецепты хроническим больным. По данным компании «Медиката», с этой целью в государственные поликлиники обращается 30% пациентов. Перевод выписки лекарств в электронный вид удобен для всех участников процесса: он способствует росту востребованности сервиса телемедицинских консультаций пациентами, а также положительно сказывается на доступности лекарственных препаратов в регионах.

Осенью этого года стало ясно, что и в этом направлении движение есть: Администрация Курской области объявила о том, что к началу 2022 года возможность выписки электронных рецептов появится во всех государственных поликлиниках этого субъекта РФ. Для этого все медицинские организации этого типа и все аптеки будут подключены к разработанной компанией «Медиката» платформе «Электронный рецепт».

"Медиката" первой в России начала внедрять электронные рецепты. С 2019 года мы провели интеграцию с крупнейшими федеральными МИС, благодаря чему можем предложить бесшовное технологическое решение 55 регионам России. Мы верим в развитие цифровых сервисов для назначения лекарств, поэтому уже сейчас разрабатываем технологии для дистанционного назначения и управления лекарственной терапией, тестируем сервисы для доставки лекарств по рецептам, — такой комментарий Бориса Городецкого, ее генерального директора, приводится в пресс-релизе, посвященном событию.

Самые востребованные классы ИТ-решений в сфере здравоохранения и вендоры-лидеры

Согласно данным базы проектов TAdviser, среди различных классов ИТ-решений в отрасли здравоохранения наиболее востребованы системы планирования ресурсов предприятия (ERP), системы видеоконференцсвязи, а также системы электронного документооборота (СЭД) и управления бизнес-процессами. Именно на эти решения в базе TAdviser приходится наибольшее число проектов, выполненных в здравоохранении.

Для каждого класса ИТ-систем, внедряемых в определенных отраслях, база TAdviser позволяет определить наиболее популярные решения и вендоров этих продуктов. О том, какие компании разрабатывают системы, наиболее часто внедряемые в сфере охраны здоровья, смотрите на диаграммах ниже.

В Топ-10 наиболее часто внедряемых в здравоохранении классов ИТ-систем, согласно данным TAdviser, входят и BI-решения. По словам экспертов, направление BI и аналитики больших данных в здравоохранении активно развивается. При этом используются и передовой отраслевой опыт, и новые технологические возможности. Сосредоточием методологической базы для разработки и внедрения таких интеллектуальных решений выступают научно-исследовательские центры и институты.

По словам Сергея Шестакова, генерального директора группы компаний Luxms, драйверов развития здесь несколько. Это появление и рост санитарно-эпидемиологических угроз, реализация государственных программ в области здравоохранения и госуправления, увеличение количественных и качественных показателей оказания медицинских услуг, а также тотальная цифровизация отрасли. К примеру, многие москвичи уже пользуются электронной медицинской картой и получают результаты лабораторных исследований в электронном виде.

Но есть и сдерживающие этот процесс факторы.

Начну с того, что внедрение BI-решений в медицинские учреждения требуют больших ресурсов: временных, финансовых, кадровых. Поскольку ошибки в медицине обходятся дорого, мы не имеем на них права. В этой работе мы сталкиваемся с недостатками технологий сбора, хранения и обработки медицинских данных, притом что мы обязаны обеспечивать их приватность на всех этапах. К тому же в условиях, когда значительная часть медицинских мощностей задействована на борьбу с пандемией COVID-19 и меньше ресурсов остается на работу с серьезными хроническими заболеваниями, особую значимость приобретает работа с регистрами, - рассказывает Сергей Шестаков.

В качестве примера реализации BI-проекта ГК Luxms он привел создание информационно-аналитического модуля «Контроль показателей здравоохранения города Санкт-Петербурга», предназначенного для оперативного предоставления руководителям здравоохранения актуальной и достоверной информации по ключевым вопросам оказания медицинской помощи в городе. Проект был выполнен по заказу СПб МИАЦ.

В 2021 году мы решили сложнейшую задачу контроля маршрутизации пациентов. Возможности BI потребовались для ежедневной оперативной работы по отслеживанию корректности наполнения системы данными по маршрутизации пациентов. Мы идем навстречу заказчику, поскольку понимаем, что помогаем в комплексе решить задачи контроля ситуации, цифровизации и управления на основе данных, - прокомментировал генеральный директор ГК Luxms.

Поскольку эффективное управление медицинскими данными будет иметь важное значение для цифровизации здравоохранения, можно предположить, что рынок BI и аналитики больших данных в этой сфере станет одним из самых быстрорастущих и будет развиваться такими же темпами, как и весь рынок Big Data.

Что касается разработчиков медицинских информационных систем, то здесь база TAdviser также позволяет выделить лидеров по количеству реализованных проектов. Всего по состоянию на январь 2022 года TAdviser располагает информацией о 226 проектах внедрения таких систем. В лидерах - компании К-МИС, БАРС Груп и 1С.

Технологии и решения с перспективой

Сервис выписки электронных рецептов, о котором говорилось выше, является естественным и разумным дополнением к телемедицинским консультациям, количество которых за время с начала пандемии нарастили и государственные центры, и провайдеры медицинских сервисов, и частные клиники. Первые решали задачу дистанционного мониторинга больных коронавирусом, находившихся на амбулаторном лечении. Вторые и третьи средствами телемедицины поддерживали пациентов с хроническими заболеваниями, вынужденных в течение нескольких месяцев соблюдать домашний режим. К примеру, в «Ренессанс Клинике» количество телемедицинских консультаций выросло в 8 раз, то есть до 10 тыс. сеансов «врач – пациент» в месяц. Такие цифры привел Алексей Образцов, ее генеральный директор.

И хотя действующим законодательством (Федеральный закон от 29.07.2017 №242-ФЗ) такое дистанционное взаимодействие медработников с пациентами или их законными представителями разрешено для вторичного приема или для сбора анамнеза, предшествующего первичному приему, многим пациентам оно оказалось полезно. Телемедицинские консультации помогли им выстроить оптимальный маршрут между врачами-специалистами клиники, и в случае если она частная, сэкономить. Так, только в системе «Медведь.Телемед» за 2020-2021 годы было проведено более 50 тыс. консультаций для того, чтобы оказать помощь 17,5 тыс. пациентов. Чаще других специалистов телемедицину практиковали эндокринологи. На их долю пришлось 40% всех этих консультаций. На втором месте по частоте онлайн-приемов – районные педиатры и терапевты с одинаковыми долями 20%. Еще 10% телемедицинских консультаций в этот период провели акушеры-гинекологи.

Что касается географии, то из 9 субъектов Российской Федерации, в которых действует система «Медведь. Телемед», абсолютный лидер с большим отрывом – Республика Якутия, в которой было проведено 65% всех дистанционных консультаций.

Сервис N3.Телемедицина, разработанный в «Нетрика Медицина», внедрен в 8 регионах России. Опыт его использования свидетельствует о том, что телемедицина — это не только видео-общение врача с врачом или врача с пациентом.

Большая часть работы при консультациях в этом формате происходит вне сеанса видеосвязи, – отмечает Андрей Дюков. – Она заключается в рассмотрении медицинских данных и документов пациента, поэтому сейчас параллельно внедрению телемедицинских сервисов в регионах идет активное внедрение всего спектра информационных систем, облегчающих и ускоряющих этот процесс.

По мнению Дмитрия Котохина, сохранить темпы информатизации здравоохранения в целом, и дистанционных консультаций в частности, поможет распространение опыта врачей-энтузиастов, их использующих.

Мы считаем, что в клинических рекомендациях следует отразить, как, при каких нозологиях можно использовать дистанционное консультирование. Врачи не должны бояться использовать этот формат в своей деятельности. Также необходимо продумать экономические рычаги мотивации медиков, тарифы, популяризировать новые сервисы в регионах, в которых они доступны, обучать врачей и пациентов ими пользоваться, – говорит эксперт.

Пока же телемедицинские консультации врачам невыгодны, так как тарифы за очный и онлайн-прием отличаются в разы, и не в пользу последнего. Не во всех бюджетных поликлиниках есть необходимое для подключения к сервису техническое оснащение. К тому же большая часть консультаций – 80% – проводится врачами не в онлайн-режиме, а в чатах и, зачастую, после работы, поскольку время для них в часы приема не выделяется.

Для повышения эффективности телемедицинских консультаций по линии «врач – пациент» нужны цифровые приборы объективного контроля состояния здоровья последнего, с функцией подключения к сети интернет. И тут телемедицина смыкается со вторым перспективным направлением – медицинских мобильных устройств (гаджетов) и приложений для здорового образа жизни и долголетия.

Устройства эти должны быть доступными для пациента, регулярно им используемыми, и закрывать весь спектр параметров, которые можно измерить для оценки состояния здоровья, – сформулировала требования к таким приборам на круглом столе «Делового Петербурга» Елена Кириленко, учредитель, генеральный директор ООО «КЕЛЕАНЗ Медикал».

И в этой области регулятору еще предстоит решить проблемы с регистрацией и сертификацией таких мобильных устройств как медицинских изделий, возможно, упрощенной, с набором тестов, подтверждающих их эффективность, с поверкой. Появление приборов объективного контроля параметров здоровья, сертифицированных и одобренных Минздравом России, откроет для новых участников пока довольно свободную нишу дистанционных предрейсовых осмотров водителей такси, общественного транспорта, машинистов электропоездов и поездов дальнего следования, отметил Максим Рюхин, исполнительный директор компании «Системные технологии».

Не менее важными, чем такие приборы, являются программные средства интерпретации поступающих с них данных на стороне медицинской организации. А для этого нужны системы предиктивной аналитики, алгоритмы и математические методы обработки больших медицинских данных и другие технологии искусственного интеллекта.

Медицинские информационные системы и сервисы, использующие нейросети, машинное обучение, компьютерное зрение и некоторые другие инновации сегодня во всем мире находятся на пике интереса и разработчиков, и их клиентов. Согласно Markets And Markets, объем глобального рынка искусственного интеллекта (ИИ) в сфере здравоохранения вырастет с 4,9 млрд долларов США в 2020 году до 45,2 млрд долларов США к 2026 году. Среднегодовой рост рынка составляет 44,9%. В мире уже около 3 тыс. стартапов предлагают свои продукты и услуги в данной сфере.

По сравнению с человеком, у алгоритмов есть весомые преимущества: они не подвержены эмоциям, не нуждаются в перерывах и отпусках и быстрее учатся. Все это дает основания ожидать от использования искусственного интеллекта в медицине обуздания экспоненциального роста объемов медицинских данных, помощи врачам в принятии правильных клинических решений с высокой точностью, решения интеграционных задач.

Сегодня в цифровой медицине уже используются алгоритмы со способностью распознавания речи (о чат-ботах, работающих в службе «Скорой помощи» мы писали выше) и изображений, а точнее результатов всех существующих методов лучевой диагностики – рентгеновских снимков, маммографии и флюорографии, КТ, МРТ и некоторых других. В России уже есть несколько инновационных компаний-разработчиков эффективных математических методов обработки, позволяющих с высокой точностью и быстро находить в них отклонения от нормы, например, новообразования. В их числе Botkin.AI, Cеlsus, SbеrMеdAI.

Так, по словам Игала Зака, генерального директора СберМедИИ, разработанный этой компанией алгоритм «КТ Легких» способен выявлять вирусную пневмонию, в том числе вызванную COVID-19, онкологию на ранней стадии формирования узлов, самостоятельно выделять в результате исследования пораженные области и определять процент патологии органа.

Нейросеть присваивает изображению степень поражения легких от КТ 1 до КТ 4. Наш алгоритм положительно зарекомендовал себя в нескольких регионах России, – отметил И. Зак.

Более сложным применением искусственного интеллекта в медицине считаются системы поддержки принятия врачебных решений. Задача МИС этого класса заключается в том, чтобы по результатам анализа данных пациента и доступной научной медицинской информации помочь врачу в принятии клинического решения.

В качестве примера можно привести платформу прогнозной аналитики Webiomed. Она выявляет факторы риска заболеваний, прогнозирует вероятность осложнений или даже смерти пациента, а затем формирует индивидуальные рекомендации по предотвращению заболевания. В настоящее время эта СППВР с успехом используется в Ямало-Ненецком АО, Кировской области, в Кондопоге и в Петрозаводске.

В условиях дефицита времени, выделенного на прием одного пациента, врачам бюджетных медицинских организаций сегодня очень нужна такая интеллектуальная поддержка. Вместе с тем эксперты говорят, что СППВР, как и все достижения информационных технологий, применяемые в медицине, – это всего лишь инструмент, и надо понимать, как его использовать и зачем.

Как и любое средство, применяемое в медицине, технологии искусственного интеллекта должны подчиняться принципу: «Не навреди». Вместе с тем, в силу новизны сферы ИИ, регулирование еще находится в стадии формирования, констатирует Игал Зак. По его словам, СберМедИИ, как интегратор экосистемных решений с применением технологий искусственного интеллекта, учитывает Федеральный закон от 24.04.2020 №123-ФЗ. Этим нормативным актом вводится на пять лет экспериментальный правовой режим льготного регулирования для создания условий для разработки и внедрения технологий ИИ в Москве. Он и Закон «О персональных данных» (27 июля 2006 года №152-ФЗ) направлены на развитие и дальнейшее использование достижений ИИ в столице.

Внедрение технологий искусственного интеллекта в медицинские организации требует совместных решений врачей, разработчиков и управленцев на разных уровнях, но, в целом, существенных барьеров, технологических или административных, нами не выявлено, – отмечает И. Зак.

Заключение

Игроки рынка цифровизации здравоохранения признают правила медицинского сообщества, прилагают усилия к тому, чтобы их системы были понятны и просты для врачей, имели дружественный интерфейс, а также легко настраивались в соответствии с их пожеланиями. И поскольку у них есть ясное понимание специфики этой сферы, они способны помочь российской медицине не просто пережить цифровую трансформацию, а выйти из ее горнила обновленной, обращенной лицом к пациенту и овладевшей всеми самыми современными средствами для его лечения.

Новые технологии в здравоохранении

Примечания