2018/12/11 17:13:06

Обязательное медицинское страхование
ОМС

.

Содержание

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид социального страхования, представляющий систему мер, направленных на обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС.

Основными нормативно правовыми актами, регулирующие деятельность медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования являются: Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»

  • С 2011 года гражданам выдаются полисы ОМС единого образца.
  • С 2011 года граждане получили право самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию (СМО), которая отстаивает и защищает права своих застрахованных.

Полис Обязательного Медицинского Страхования (ОМС) действует на всей территории Российской Федерации, вне зависимости от того, в каком регионе он был оформлен. Выезжая в другой регион, гражданин РФ сохраняет право на получение бесплатной медицинской помощи по базовой программе ОМС. Базовая программа ОМС действует на всей территории РФ. Территориальные программы ОМС, действующие в каждом конкретном регионе, могут расширять и дополнять Базовую. При этом все, что входит в Базовую программу ОМС, также входит и в Территориальные программы.

Число застрахованных

В России на май 2019 года по программе ОМС застрахованы 146,4 млн человек.

Управление программой

Основная статья: Федеральный фонд ОМС

Бесплатные услуги ОМС, за которые не должны требовать оплату

Топ-10 бесплатных услуг, за которые могут требовать плату

Топ-10 бесплатных медицинских услуг на декабрь 2018 года, за которые могут неправомерно потребовать оплату в медицинских организациях, работающих в системе ОМС. Данные услуги должны быть оказаны при наличии показаний для их проведения, выявленных лечащим врачом.

1. Расходные материалы в стационаре: лекарственные средства, иглы, шприцы, системы для инфузионной терапии и т.д.

2. Медицинские изделия, вживляемые в организм человека (металлоконструкции и др.)

3. Расходные материалы, амбулаторно — пломбировочный материал в стоматологии, рентгенпленку, диск для записи результатов КТ или МРТ (в большинстве регионов)

4. Проведение аппаратных методов диагностики, таких как МРТ и КТ (амбулаторно и в условиях стационара)

5. Медицинская помощь при стоматологических заболеваниях (кроме зубопротезирования)

6. Лекарственные препараты для лечения онкологических заболеваний

7. Исследования крови, втч. на гормоны

8. Сокращение сроков ожидания исследования: УЗИ, рентгенографии, гастроскопии

9. Восстановительное лечение (массаж, занятия лечебной физкультурой и др.), назначенное лечащим врачом

10. Консультации «узких специалистов» (окулист, невролог, лор, хирург, онколог и т.д.)

Рейтинг составлен на основе обращений россиян в страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС и входящие в состав Всероссийского союза страховщиков в 2018 году. Указанный перечень может различаться или иметь уточнения в различных субъектах РФ в соответствии с утвержденной субъектом РФ Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Данные на октябрь 2019 г
Данные на октябрь 2019 г

В случае возникновения вопросов, связанных с оказанием медицинских услуг в системе ОМС, обратитесь в администрацию медицинского учреждения или к страховому представителю страховой медицинской компании, выдавшей вам полис ОМС.

Норматив услуг по лечению рака

Основная статья: Лечение рака

В 2019 году государство выделило 198 миллиардов рублей на расширение программы ОМС, из чего следует, что граждане, имеющие страховой полис, могут рассчитывать на значительное расширение списка медицинских услуг в медучреждениях. Благодаря увеличению финансирования, в программе госгарантий на 2019 год заложены новации, которые направлены на развитие онкологического профиля. Теперь, согласно базовой программе ОМС, существует норматив объема предоставляемых медицинских услуг по данному направлению в условиях как дневного, так и круглосуточного стационара. Кроме того, в связи с увеличенным финансированием программы ОМС, медучреждения начали использовать эффективные препараты, не заменяя их дешевыми аналогами.

Также в 2019 году правительство предписало региональным фондам ежегодные субвенции на реализацию программы ОМС в размере 2 трлн 68 млрд рублей, что, в свою очередь, на 10,6% выше, чем в 2018 году. В этой связи жителям Московской области и других регионов рекомендуют обратить внимание на возможность получить медицинские услуги по страховому полису в частных московских клиниках, которые, как считается, оснащены более современным оборудованием и где применяются современные методы лечения онкологических заболеваний.

Подробнее здесь.

ЭКО по ОМС

Основная статья: ЭКО (Экстракорпоральное оплодотворение)

Высокотехнологичная медицинская помощь по ОМС

С 2014 года в целях повышения доступности медицинской помощи наиболее растиражированные методы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) включены в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Количество людей, получивших ВМП, за это время выросло – с 228 тыс. человек до 1 миллиона 133 тыс. человек в 2018 году. За это время в ОМС вошло 508 методов ВМП. В 2019 году дополнительно введены более 10 методов ВМП, которые осуществляются в рамках ОМС.

Что такое высокотехнологичная медпомощь

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – это медицинская помощь с применением новых сложных или уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью. В рамках ВМП могут применяться методы лечения, использующие клеточные технологии, роботизированную технику, информационные технологии и методы генной инженерии.

Кто может получить высокотехнологичную медпомощь

Получить бесплатную высокотехнологичную медпомощь имеют право все граждане Российской Федерации. Высокотехнологичную помощь, включенную в базовую программу ОМС, имеют право получать также иностранные граждане или лица без гражданства, являющиеся застрахованными лицами в системе ОМС. Главное условие для ее получения – наличие медицинских показаний и отсутствие противопоказаний.

Где можно получить ВМП

Медицинская организация, имеющая лицензию на этот вид деятельности.

В 2019 году ВМП в сфере ОМС оказывается 1 114 медицинскими организациями, в том числе 152 медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам государственной власти, 836 медицинскими организациями, подведомственными органам государственной власти субъектов Российской Федерации, и 126 медицинскими организациями негосударственной формы собственности.

Перечень высокотехнологичной медпомощи по ОМС

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) может быть оказана по ряду профилей. Это:

  • абдоминальная хирургия (лечение органов брюшной полости),
  • акушерство и гинекология,
  • гастроэнтерология,
  • гематология,
  • дерматовенерология,
  • неврология,
  • комбустиология (лечение тяжелых ожоговых поражений),
  • нейрохирургия,
  • онкология,
  • оториноларингология,
  • офтальмология,
  • педиатрия,
  • ревматология,
  • сердечно-сосудистая хирургия,
  • торакальная хирургия (хирургия органов грудной клетки),
  • травматология и ортопедия,
  • трансплантация органов и тканей,
  • урология,
  • челюстно-лицевая хирургия,
  • эндокринология;
  • неонатология, детская хирургия в период новорожденности.

Среди указанных методов: имплантации кардиовертера-дефибриллятора, реконструктивно-пластические, микрохирургические, расширенно-комбинированные хирургические вмешательства при злокачественных новообразованиях, применение генно-инженерных биологических лекарственных препаратов при лечении ревматоидных артритов, комплексное хирургическое лечение глаукомы и другие.

Оказание ВМП в рамках базовой программы ОМС в 2019 году осуществляется по дополнительным видам ВМП, включенным в базовую программу ОМС с 2019 года:

  • эндопротезирование суставов конечностей при выраженных деформациях, дисплазии, анкилозах, неправильно сросшихся и несросшихся переломах области сустава, посттравматических вывихах и подвывихах, остеопорозе и системных заболеваниях, в том числе с использованием компьютерной навигации;
  • коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца со стенозированием 1 - 3 коронарных артерий.

Также по профилю «Челюстно-лицевая хирургия» добавлены следующие методы лечения:

  • хирургическое устранение аномалий челюстей путем остеотомии и перемещения суставных дисков и зубочелюстных комплексов;
  • удаление новообразования с одномоментным устранением дефекта с использованием трансплантационных и имплантационных материалов, в том числе и трансплантатов на сосудистой ножке и челюстно-лицевых протезов;
  • устранение дефектов и деформаций с использованием трансплантационных и имплантационных материалов.

Полный перечень услуг ВМП представлен в Постановлении Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 г. № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» на сайте Правительства России и Федерального фонда ОМС.

Как получить высокотехнологичную помощь по ОМС. Инструкция

Пройти медицинское обследование, в ходе которого выявляется степень заболевания и необходимость пациента в высокотехнологичной помощи.

Получить направление лечащего врача.

Собрать необходимый пакет документов (выписку из медицинской документации, копию паспорта/свидетельства о рождении, полиса и СНИЛС, результаты анализов и обследований и др.).

Направляющая медицинская организация в течение трех рабочих дней или сам пациент (при желании) отправляют направление врача и пакет документов в ту медицинскую организацию, которая будет оказывать высокотехнологичную медпомощь. Медицинская организация, которая будет оказывать высокотехнологичную медпомощь, оформляет на пациента талон на оказание ВМП.

Комиссия медицинской организации, которая будет оказывать высокотехнологичную медпомощь, выносит решение о наличии (об отсутствии) медицинских показаний или наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента с учетом оказываемых медицинской организацией видов высокотехнологичной медицинской помощи в срок, не превышающий семи рабочих дней со дня оформления на пациента Талона на оказание ВМП (за исключением случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи).

Проверить статус талона можно на специальном сайте: http://talon.rosminzdrav.ru/

Госпитализироваться в рекомендованную клинику.

Важно! Конкретные виды ВМП могут быть недоступны в зависимости от региона. В таком случае медицинская организация, которая выдает направление на госпитализацию, выдаст направление для оказания ВМП в другой регион Российской Федерации. Важно! В отдельных случаях после рассмотрения документов пациенту может быть отказано в проведении ВМП и предложены альтернативные методы. Если пациент хочет обжаловать решение, ему нужно обратиться за консультацией в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС.

Важно! ВМП, включенная в базовую программу ОМС, оказывается застрахованным лицам бесплатно, включая бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями, включенными в утвержденные перечни (Распоряжение Правительства Российской Федерации от 31.12.2018 № 3053-р «Об утверждении перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также перечня медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг»).

Как выбрать или поменять поликлинику

Основная статья: Как выбрать или поменять поликлинику по ОМС

Страховые представители: если что-то пошло не так

Основная статья: Страховые представители

Страховые представители – сотрудники страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Основными задачами страховых представителей являются повышение уровня информированности застрахованных граждан о возможностях системы ОМС, обеспечение защиты прав и законных интересов граждан на доступную и качественную медицинскую помощь, информационное сопровождение граждан на всех этапах получения ими медицинской помощи.

Хроника

2019

Выделение дополнительных 198 млрд руб на расширение программы ОМС

В 2019 году государство выделило 198 миллиардов рублей на расширение программы ОМС, из чего следует, что граждане, имеющие страховой полис, могут рассчитывать на значительное расширение списка медицинских услуг в медучреждениях.

Старт проекта «Развитие первичной медико-санитарной помощи»

С января 2019 года в Российской Федерации стартовал федеральный проект «Развитие первичной медико-санитарной помощи», который рассчитан на период до 2024 года. Согласно этому проекту, государство должно создать систему управления качеством оказания медицинской помощи, а также сопровождения пациента в течение всего процесса лечения, в том числе и защиту его прав.

2011: Частные клиники получили право оказывать услуги по ОМС

В 2011 году в Федеральный Закон о медицинском страховании были внесены поправки, которые работу в рамках государственных гарантий сделали возможной и для частных клиник и медицинских центров. Несмотря на это, даже на 2019 год, большое количество жителей Московской области и российских регионов были слабо осведомлены о такой возможности и не обращались в негосударственные клиники за бесплатной медицинской помощью.